慢性乙型肝炎（重度）案
病案1 张某，男，53岁，企业家。2010年12月24日初诊。
患者患乙肝13年，长期嗜酒及膏粱厚味，已连续治疗10余年，近期住四川省某三甲医院，诊断为“慢性乙型肝炎（重度）、脂肪肝、肝硬化”，经病友介绍来家本先生处诊治。现症见：面色黧黑，形体较胖，神疲乏力，情绪低落，睡眠不宁，性欲减退，不耐劳作，胁肋疼痛，右胁积块（肝脏肋下2cm触及，剑突下3cm触及）、按压疼痛加重，齿龈出血，大腹便便，腹胀纳呆，下肢浮肿，大便稀溏，小便微黄，舌暗红、苔薄微黄，脉沉涩。B超检查示：肝包膜欠光滑，实质回声粗糙、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大者约1.0cm×0.9cm，形态欠规则，边界不清，内回声欠均匀，门静脉主干增粗。肝功检查示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）798U/L（参考值<55U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）410U/L（参考值<49U/L），AST/ALT 0.51；总蛋白78.9g/L（参考值60.0～83.0g/L），白蛋白（ALB）33.7g/L（参考值35～55g/L），球蛋白（GLB）45.2g/L（参考值19～34g/L），白球比例（A/G）0.75（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白144.90ng/mL（参考值<8ng/mL）。乙肝大三阳，乙肝病毒DNA实时荧光检测2.05E+05copies/mL。此乃酒湿中阻，土壅木郁，肝气不疏，肝郁日久，脾失健运，气滞血瘀之“肝积”。治以疏肝理气、益气健脾、活血化瘀、消癥散积法。拟“强肝汤”（自拟经验方）。
处方：黄芪30g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，赤芍30g，枳实15g，丹参30g，制鳖甲30g（先煎），土鳖虫10g，桃仁10g，酒大黄3g，三七粉10g（冲服），半边莲15g，灵芝10g，虎杖15g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱忌酒，少食肥甘之物。
二诊：2011年1月3日。患者胁肋疼痛减轻，疲乏有改善，纳增，余症同前。效不更方，黄芪加至60g，水煎服，每日1剂，嘱连续服30剂（因工作繁忙，不能定时复诊）。
三诊：2月5日。患者神疲乏力、情绪低落、睡眠不宁、不耐劳作、齿龈出血等症状均有好转，胁肋疼痛已止，腹胀已除，下肢浮肿已消，舌暗红、苔薄微黄，脉涩。宗原方，加枸杞15g，山药30g，黄精30g。每日1剂，连续服30剂。
四诊：4月6日。患者面色转红，余症均好转，舌暗红，脉沉弦。B超检查示：肝包膜欠光滑，实质回声粗糙、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大者约0.6cm×0.4cm，形态欠规则，边界不清，内回声欠均匀。肝功检查示：ALT 110U/L（参考值<55U/L），AST 57U/L（参考值<49U/L），AST/ALT0.52；总蛋白（T/P）70.1g/L（参考值60.0～83.0g/L），白蛋白（ALB）31g/L（参考值35～55g/L），球蛋白（GLB）39.1g/L（参考值19.0～34.0 g/L），白球比例（A/G）0.79（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白45ng/mL（参考值<8ng/mL）。乙肝大三阳，乙肝病毒DNA定量2.0E+05copies/mL。肝功好转，患者增强了病愈的信心，更加主动配合治疗。宗强肝汤加减，每周5剂，嘱连续治疗，按嘱连续治疗10个月。
2012年3月11日经四川某三甲医院复查，B超检查示：肝包膜尚光滑，实质回声增强、不均匀，可见散在分布稍高回声结节，较大者约0.3cm×0.4cm，门静脉主干未见增粗，内未见异常回声充填。肝功检查示：ALT25U/L（参考值<55U/L），AST 24U/L（参考值<49U/L），AST/ALT 0.96；总蛋白（T/P）76.2g/L（参考值60.0～83.0g/L），白蛋白（ALB）49.2g/L（参考值35～55g/L），球蛋白（GLB）27.0g/L（参考值19.0～34.0g/L），白球比例（A/G）1.82（参考值1.20～2.50）。甲胎蛋白2.49ng/mL（参考值<8ng/mL）。乙肝小三阳，高精度HBV病毒载量（HBV-GJ）扩增阴性。患者面色红润，神清气爽，寐宁纳佳，胁肋已不疼痛，右胁积块已消失，二便正常，已能胜任繁忙工作，性欲恢复正常，舌红苔薄，脉弦。嘱每日三七粉10g，分3次服。嘱定期复查肝功，继续忌酒，少食辛辣及膏粱厚味，注意劳逸结合，加强健身锻炼。
随访2年，2015年3月11日经华西医院复查，患者肝功及其检验指标均全部恢复正常，面色红润，精力充沛，身心健康，2014年秋天还获得上海某高尔夫球竞赛奖。
按：乙型肝炎乃西医病名，西医辨病，病位在肝，但不等同于中医藏象中的肝。本例确诊为“乙肝”，四诊合参，属中医“肝积”范畴。肝积，指因多种原因导致的肝络瘀滞不通，肝体失去柔润，疏泄失职。临床常见右胁痛，腹胀纳差，或兼有乏力、出血、腹水、下肢浮肿等症，颇似西医学所指的肝硬化。肝积以慢性肝炎或酒精性肝硬化所致较常见。该患者因长期嗜酒及膏粱厚味，酒湿中阻，土壅木郁，肝气不疏，血行瘀滞所致，故拟强肝汤，治以疏肝理气、益气健脾、活血化瘀、消癥散积法。其方由四逆散、玉屏风散、下瘀汤三方之合方，再加灵芝、制鳖甲、丹参、三七组成基本方（方义详见本书经验方“强肝汤”条）。该例经守方治疗一年余，肝功、蛋白倒置及甲胎蛋白恢复正常，高精度HBV病毒载量（HBV-GJ）扩增阴性，临床症状消失。慢性病效不更方，守方治疗，值得关注。家本先生认为，本验案除药中病机之外，守方治疗年余，是获良效的主要经验。
病案2 何某，男，51岁，企业家。2013年1月28日初诊。
患者先后在华西医院和四川省人民医院诊断为“肝炎、肝硬化”，予以阿德福韦酯、鳖甲软肝片、肝苏颗粒治疗近1年，效果不明显。四川大学华西医院2012年7月23日B超检查示：肝脏形态未见明显异常，肝脏包膜欠光滑，实质回声增粗，不均匀，有结节感。B超诊断：肝硬化？四川省人民医院2012年7月24日CT检查报告：肝脏稍变形，比例失调，肝裂增宽，边缘不光整，实质密度粗糙，门静脉显示清楚，肝硬化？肝实质内见3个小结节影，动脉期明显强化，静脉期、延时期呈等密度或稍高密度，肝内胆管未见明显扩张，考虑肝内多发性占位性病变，血管瘤？肝内方叶见一小结节影，边界不清，直径约8mm，动脉期显示不清，门静脉期呈低密度，延迟扫描呈稍低密度，性质？肝实质内另见小囊状低密度影，水样密度，考虑肝小囊肿。双肾小囊肿，大者位于左肾，直径约1.8cm，余阴性。2012年7月31日四川大学华西医院临床免疫检验示：铁蛋白188.9ng/mL（正常参考值：24～336ng/mL）；甲胎蛋白7.94ng/mL（正常值：<8ng/mL）；癌胚抗原3.42 ng/mL（正常参考值：<3.4ng/mL）；血清CA19-9：49.03U/mL（正常参考值：<22U/mL）。经病友介绍求家本先生诊治。现症见：面色灰暗，面颊蜘蛛痣，右胁隐痛不适1年余，疲乏，偶伴腹胀，纳差，小便黄，大便稀溏，齿龈出血，舌质红紫，舌苔厚腻微黄，脉细弦。此乃正虚邪恋，肝郁气滞，脾失健运，癥瘕积聚。治以益气健脾、活血化瘀、疏肝解郁、化癥散结法，拟“强肝汤”（自拟验方）。
处方：黄芪60g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，赤芍30g，枳实15g，甘草3g，丹参30g，土鳖虫10g，桃仁10g，酒大黄3g，半边莲20g，三七粉（冲服）10g，赤灵芝10g，制鳖甲（先煎）40g，虎杖15g，黄精30g，五味子5g，枸杞15g，山药30g。每日1剂，水煎服，每周6剂。因患者在外地工作，嘱服半年。
二诊：7月8日。患者诉服前方1月后，右胁隐痛明显缓解，因工作流动性较大，不能及时复诊。现症见：面色转红，面颊蜘蛛痣渐退，小腹偶有胀满不适，偶有疲劳感，齿龈出血，舌红淡紫、苔薄，脉弦。效不更法，宗上方加减：黄芪60g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，赤芍30g，枳实15g，丹参30g，水蛭10g，桃仁10g，半边莲15g，赤灵芝10g，制鳖甲（先煎）45g，三七粉（冲服）10g，三棱15g，莪术15g，山慈菇15g，枸杞15g，山药30g，甘草3g。每日1剂，水煎服，每周6剂。因患者在外地工作，嘱按此方服半年。
三诊：2014年2月14日。患者面色转红，面颊蜘蛛痣全退，全身情况好，无明显不适。宗前方加减：黄芪30g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，白芍30g，赤芍30g，枳壳15g，丹参30g，桃仁10g，半边莲15g，赤灵芝10g，制鳖甲（先煎）30g，三七粉（冲服）9g，黄精30g，太子参30g，五味子10g，枸杞15g，山药30g，甘草3g。每日1剂，水煎服，每周4剂。
四诊：3月2日。患者偶有疲倦，余无不适。宗前方加减：黄芪30g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，白芍30g，赤芍30g，枳壳15g，丹参30g，桃仁10g，土鳖虫10g，半边莲15g，赤灵芝10g，制鳖甲（先煎）40g，三七粉（冲服）9g，黄精30g，太子参30g，五味子10g，枸杞15g，山药30g，茯苓30g，甘草3g。每日1剂，水煎服，每周4剂。
五诊：4月29日。患者疾病基本康复，无明显不适，舌脉正常，建议复查。继用前方加减：黄芪30g，炒白术15g，防风10g，柴胡15g，白芍30g，赤芍30g，枳壳15g，丹参30g，桃仁10g，土鳖虫10g，半边莲15g，赤灵芝10g，制鳖甲（先煎）40g，三七粉（冲服）9g，明党参30g，枸杞15g，山药30g，茯苓30g，山楂30g，鸡内金30g，藿香15g，酒大黄3g，甘草3g。每日1剂，水煎服，每周4剂，嘱服3个月。
六诊：8月2日。2014年7月30日肝功检查示各项已正常：甲胎蛋白2.49ng/mL，癌胚抗原4.47ng/mL，铁蛋白：55.97ng/mL。2014年7月30日B超检查示：肝脏形态大小尚可，肝脏包膜完整光滑，实质回声稍细密增强。B超诊断：轻度脂肪肝。现症见：面色红润，饮食、二便正常，无不适之症，脉舌正常。嘱每日服三七粉6g，以巩固疗效。经过1年多的精心治疗，顽疾终愈，患者及家属感谢万分。
按：家本先生的“强肝汤”是借用现代医药学的知识、结合传统医学理论所设计而成，具有增强机体免疫功能的作用。通过活血化瘀药改善微循环，阻断肝实质的损害，抑制纤维增生，抗肝硬化功能呈协同增效作用，有效促进肝功能恢复，提高患者的生命质量，延缓肝组织的进行性损伤。以上案例，充分体现了家本先生“扶正祛邪，祛邪不伤正”的学术思想，亦体现他一贯主张的“西医辨病、中医辨证，中西医双重诊断”的临床诊疗思想，此诊病思路对提高诊疗效果十分有利。