原发性痛经案

病案1　张某，18岁，学生。2012年3月5日初诊。

患者12岁月经初潮，周期正常，每逢月经来潮第1天开始小腹疼痛拒按，经色暗红，经量少、有块，块排痛稍减，疼痛持续3天，需服止痛药方能坚持学习。现症见：末次月经3月5日，周期正常，经色暗红、量少，经行不畅，腹痛剧烈、拒按，乳房胀痛，舌质暗，边见瘀点，脉弦涩。因疼痛剧烈，由家长从学校接出送诊于家本先生处。辨证为气滞血瘀之痛经。治以活血祛瘀、行气止痛法，拟活络效灵丹加味。

处方：当归10g，丹参30g，制乳香6g，制没药6g，赤芍30g，川芎10g，香附10g，柴胡15g，益母草15g，茜草10g，五灵脂10g，生蒲黄10g，枳壳10g，甘草3g。2剂，水煎服，每日1剂。

二诊：3月7日。患者服上药第1剂痛经大减，经色转红，经行畅，小血块甚多；继进1剂，痛止。因其在校读书，服中药不便，故暂停中药，嘱其经净3天后做妇科B超检查，排除器质性疾病。

三诊：3月12日。患者月经干净3日，当日妇科B超检查示：子宫前位，大小约4.9cm×3.1cm×4.3cm，内膜厚约0.4cm，双侧卵巢大小正常，右侧卵泡4～5个，最大约0.5cm，左侧卵泡3～4个，最大约0.4cm，余无异常。嘱其下次月经前7天，服用上方5剂，连续治疗3个月经周期。

门诊随访1年，未见痛经，月经色、量均正常。

病案2　王某，20岁，北大学生。2008年2月1日初诊。

患者13岁月经初潮，原发性痛经。此次月经1月31日至，经色暗红、量少，经前腹刺痛，痛有定处，其痛处拒按，经至痛减，舌暗红、苔薄，脉弦。证属瘀血阻塞胞络。治以活血祛瘀、行气止痛法，拟痛证方加味。

处方：丹参30g，当归10g，赤白芍各30g，川芎10g，制乳香6g，制没药6g，益母草15g，泽兰10g，茜草10g，香附15g，延胡索15g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2月4日。患者月经量增多，经色暗红，伴小血块甚多，腹痛止。嘱返京后，下次月经前7天，服上次方药5剂，连续治疗3个月经周期。2009年春节前，患者由京返蓉途中出现感冒、咳嗽，前来诊治，悉原发性痛经的痼疾已愈。

按：痛经属痛证范畴。究其痛证之病机，不外乎“不通则痛”“不荣则痛”“诸痛属心”之说。但家本先生认为，痛证的主要病机是“不通则痛”，凡气血受到寒邪凝滞，或热邪壅遏，或湿邪阻遏，或湿热蕴蒸，或饮、食、虫、石闭结，或跌仆损伤等病理因素的影响，均能导致气血凝滞、经脉瘀阻、络脉不通，而出现郁滞、冲逆和瘀结等病变，故经脉或躯干或脏腑等局部疼痛发生，痛经病机亦然。既然如此，活血化瘀、通络止痛就应是痛证的基本治法。根据其治法，临床中凡遇内、外、妇、伤科之痛证，因瘀血凝滞者，均用专方活络效灵丹加味治疗，无不取效，故称“效灵丹”。根据现代药理研究，乳香、没药、五灵脂等有降低子宫内膜前列腺素含量，缓解子宫痉挛收缩的作用，因此止痛作用十分明显。家本先生初期运用该方时，按张锡纯原方所注，均用生乳香、生没药，服后则呕吐、纳呆，患者不愿继续治疗。因其乳香、没药均系树脂，生药煎汁取液，其树脂成分胃难于受纳，故见呕吐、纳呆。所以家本先生改为制乳香、制没药，减少其树脂成分（成人每日量各6g～10g）后，患者服用后不再呕吐、纳呆，因而疗效显著提高。