《伤寒论》急下证初探

仲景在《伤寒论》中用大承气汤治疗急下证之条文有六，其中阳明病、少阴病各三条，后世谓之“阳明三急下证”与“少阴三急下证”。《伤寒论》对于阳明急下载：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”（252条）；“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”（253条）；“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”（254条）。

《伤寒论》对于少阴急下载：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤”（320条）；“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”（321条）；“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”（322条）。

太阳与少阴相表里，因此有“太阳之里，即是少阴”“实者太阳，虚者少阴”之说。观六者其治虽同，但病因病机及临床表现则各有差异，是性质完全对立的两种病证。家本先生认为，《伤寒论》六经辨证总的治疗原则，不外乎祛邪与扶正两个方面。全书贯彻“扶阳气”和“存阴液”的基本精神，仲景意在达到邪去正安之目的。

252条阳明燥热之实严重损伤肝肾阴精，虽无表里证，但真阴欲竭之象显而易见，为危急之候也。宜急以大承气汤下之，泻阳救阴，以保未竭之水。大承气汤有峻下热结、荡涤燥屎的功效，用于阳明腑实、里热炽盛，为对证之剂。253条如若用清法，扬汤止沸，其实热非但不能除，且燥热愈盛、阴伤更甚，故宜用大承气汤，以釜底抽薪、急下存阴。本条凶象已现，必须急下去其内结，泄其燥热，而存阴液。这也是上工治未病之意。254条为发汗病不解、津液已从外夺，阳明里热又速变燥化成实，若不急下之，津必重伤，故宜急下通腑，旨在存阴。仲景所述“阳明三急下证”均强调病在阳明胃腑，燥实内结，阴津欲竭为主要病机，故必须用攻下之法，开其燥结，泻其火热，阴津方可得复。阳明，指足阳明胃和手阳明大肠。由于阳明之气强盛，抗邪有力，邪入阳明，则表现为大热、大实之证，故为外感热性病的极期阶段。由于在病理情况下最易耗津液，阳气易于亢盛，故以胃肠燥热实的“胃家实”为其临床特点。加之阳明为多气多血之经，抗邪有力，邪客阳明，则邪正斗争旺盛，因而是伤寒病热极盛期阶段，亦是热邪灼津耗液的关键时期。可见“存阴液”的重要性。吾体会存津液有两个含义：一是发汗、催吐、攻下以祛除病邪，达到护阳气、保津液的目的；二是用大承气汤急下存阴，亦是保存津液的重要手段。

320条少阴为三阴之枢，属心、肾统摄水火之气。少阴病是六经病变过程中最危急的阶段。由于阴阳消长、邪正变化，既可出现寒化证表现：阳气衰弱、营血不足、精神极度衰惫；又可见热化证表现：热结肠胃、消灼肾水。用大承气汤釜底抽薪、以下其热，肾中津液自然得以保全；若缓之，则肾水干竭，阳亦无所依。321条属少阴实热。少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液、耗伤胃阴，消灼肾阴，顷刻势已濒危，水不上承，当属热邪壅盛之候。实当通因通用，在少阴热证转为阳明腑证时，须用攻下法开其燥结，急下保存将竭之阴液。322条为胃热素盛，少阴化热、复传阳明，腑气不通，津液将涸，水竭舟停之故，须急下通腑以保肾阴。仲景在急下三条的条首均冠以“少阴病”，意在提醒医者：阳虚寒盛的患者仍可能有当用大承气汤急下的证候。

“急下”既可为应用峻烈的攻下药物；亦可为病情危重，需要紧急攻下者。“存阴”是通过“急下”来保存体内阴液。中医学当中的“阴液”相当于人体内一切含有营养物的液体，如水、电解质、消化液等。当具备运用攻下法的紧急病症时，只有应用峻下的药物使患者迅速地通导大便，排除积滞，荡涤实热，才可以保存阴液，使患者转危为安。“急下存阴”之“急下”常被误认为是峻烈地泄下，可能会加剧患者脱水和电解质紊乱。其实不然，通过临床观察发现，“急下”非但没有加剧脱水与电解质紊乱，相反却达到了保存阴液，扭转病情的目的。若体内本有积液、积气存在，通过“急下”可排除，从根本上扭转病情恶化的趋向。

“急下”可能伤阴，不能“存阴”？一般情况下，“急下”与“存阴”是

对立的。但在“应下之证”时，即内有燥结，腑气不通，以及致燥热伤阴已极，即口大渴，尿短赤、舌质红、苔黄干燥、脉细数、血压下降等严重伤阴的症状出现时，矛盾对立的双方又可以转化为同一性的东西。在这种情况下用“急下”之法去除病因，就能达到“存阴”之目的。可见仲景的“急下之”，不仅是经过反复实践，而且若无琴心剑胆也是提不出来的。后世温病学家所说的“泄热保津”“留得一分阴液便有一分生机”，都是以此为源头。仲景的“急下之”还为今天治疗急性热病和急腹症奠定了坚实的基础（临床验案见本书“医案实录”篇）。

——本文据家本先生刊发于《实用中医临床新探》1993年4月版之资料整理