泌尿系统MR检查

三、泌尿系统MR检查

（一）一般简介

1.成像原理 是利用射频电磁波对磁场中含有自旋不为零的原子核的物质进行激发，发生核磁共振，然后用感应线圈采集磁共振信号，经过数学方法进行处理而建立的数字图像（位于静磁场中的人体组织受到射频场的作用产生磁共振信号并利用梯度场进行空间编码实现对信号的定位，通过计算机的重建处理，从而得到图像）。人体进入磁场被磁化，通过射频脉冲RF去激发氢质子，射频脉冲停止之后产生核磁弛豫，从而产生磁共振信号，然后经过线圈去接收磁共振信号。

2.常用对比剂

（1）钆螯合物：是以钆（Gd）为基础的MRI对比剂。常规作为非特异性细胞外对比剂。分为离子型和非离子型，Gd—DTPA为离子型对比剂，是目前应用最广泛的MRI对比剂。

（2）超顺磁性氧化铁（super paramagnetic iron oxide，SPIO）：为颗粒物质，经静脉被肝脏的网状内皮系统（reticuloendothelial system，RES）Küpffer细胞吞噬，主要作为RES定向肝对比剂，用于肝恶性肿瘤诊断。因肝恶性肿瘤缺乏Küpffer细胞，因此增强后与正常肝形成对比。临床应用最多的是AMI—25（菲立磁）。

（3）血池对比剂：为缩短T2的对比剂。由于血液循环有相对长的时间，可从稳态中获取高分辨力和较高的SNR。目前利用超顺磁性氧化铁粒子。

（4）口服对比剂：阳性对比剂用Gd—DTPA与甘露醇配合，服用后肠道显示高信号。阴性对比剂为口服超顺磁性氧化铁剂，它使肠道内对比剂聚集处信号消失。主要用于区分肠道与周围正常、病理的器官或组织，使胃肠道管壁显示清晰。

3.磁共振对比剂对泌尿系统的危害 急性肾功能不全或严重慢性肾脏病者：使用含钆对比剂后可能引起肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）。NSF可导致皮肤和结缔组织纤维化，引起关节活动障碍，并可影响身体其他器官，甚至引起死亡。2014年，欧洲泌尿生殖放射学会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）关于NSF的专家共识提出：慢性肾脏病4期和5期（GFR＜30 mL/min）、透析或有急性肾功能不全的患者都属于NSF高危人群。慢性肾脏病3期（GFR为30～59 mL/min）的患者属于NSF低危人群。GFR＞60 mL/min者没有发生NSF的风险。

4.植入器械患者行MR检查注意事项

（1）少部分新型心脏起搏器是可以进行MR检查的，但目前在中国还没有得到认可。

（2）冠脉和外周血管支架都是用弱磁性或无磁性材料制作的，2010年《心脏核磁专家共识》建议对于弱磁性支架，在植入6～8周后（新生内膜对支架的固定）进行核磁检查无安全问题。

（3）主动脉支架并不是完全“核磁安全”，需要查询相关的说明书来确定。

（4）2010年的《心脏核磁专家共识》认为，在植入瓣膜任何时刻进行3.0 T的核磁检查无安全风险，因为心脏运动和血流对瓣膜造成的冲击要远大于核磁检查对瓣膜的影响。

（5）左心耳封堵装置要根据说明书及制作材料确定是否能进行核磁检查，绝大部分是可以的。

（6）心室辅助装置：由于含有大量的磁性金属，尽管没有对心室辅助装置进行过临床研究，但是在核磁检查时肯定是绝对禁忌。

5.泌尿系统MR增强的必要性

（1）对于肾脏肿瘤，特别是对于囊性、囊实性需要明确定性的肾脏肿瘤MR增强检查具有必要性，此外，肾脏出血性病变增强也很重要，但是实性肿瘤有时候可以不用增强，平扫即可直接定性。

（2）对于比较大的膀胱肿瘤，MR平扫只要看到DWI高信号可直接定性，但是对于小乳头状肿瘤（≤3 mm），平扫容易漏诊，增强的准确率会更高。此外，对于掩盖在出血中的病灶，增强也是必要的。

（3）2014年发表《前列腺癌MR检查和诊断共识》认为动态增强的适应条件：常规扫描无其他异常的可疑前列腺肿瘤（PCa）患者，以及穿刺活检阴性患者。

（二）肾脏MR检查

1.扫描前准备及方法 检查前4 h禁食，检查前口服清水500 mL，患者仰卧位。

2.推荐场强 场强无特殊要求，1.5T/3.0均可。MRI常规扫描方案：T1WI+T2WI+ DWI±DCEMRI（注射后10 s、60 s、90 s、180 s分别采集动脉期、实质期、平衡期、分泌期图像）。

3.推荐扫描序列 横断位：T1WI、T2WI、T2WI/FS和DWI（层厚 5 mm；层间距1 mm；范围自胸骨剑突下至双肾下级水平；DWI取b值0和1 000 mm2/s）；冠状位T2WI。

4.推荐临床新序列

（1）小视野高分辨率的T2WI压脂序列，有利于显示肿瘤假包膜及内部成分。

（2）稳态MRA序列，可以在无对比剂应用情况下显示肾动脉血管结构。

（三）膀胱MR检查

1.检查时机 术前或术后至少2周后，膀胱镜检查或移除导尿管2～3天后。(https://www.daowen.com)

2.检查前患者准备 检查前1～2 h排空膀胱，并在检查前15 min饮用500～1 000 mL水。患者仰卧位适度充盈膀胱，膀胱最佳充盈量为300 mL，充盈不佳会导致膀胱前部脐尿管残端假阳性。

3.推荐场强 场强无特殊要求，1.5T/3.0均可。

4.推荐扫描序列 横断位：T1WI、T2WI、T2WI/FS和DWI（层厚 5 mm；层间距1 mm；范围自耻骨联合下缘至膀胱顶；DWI取b值0和1 000 mm2/s）；冠状位和矢状位T2WI。

（四）前列腺MR检查

1.检查时机 活检后出血会影响PCa的诊断和定位。因此，若先行前列腺穿刺活检，则穿刺活检与MRI检查至少间隔4～6周。

2.检查前患者准备和体位 患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影，膀胱排空后不利于观察前列腺与膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。患者取仰卧位，中心线位于耻骨联合上方。

3.推荐场强 要保证图像质量，推荐使用3.0T，1.5T效果不好，容易遗漏病灶。

2014年发布的《前列腺癌MR检查和诊断共识》推荐扫描序列如下。

（1）常规扫描方案：T1WI+T2WI+DWI。

（2）最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE—MRI。适用条件：常规扫描无其他异常的可疑PCa患者，以及穿刺活检阴性患者。

（3）PCa局部分期MRI扫描方案：T1WI+T2WI+DWI +DCE—MRI，MRS可作为备选。T1WI+T2WI+DWI+DCE—MRI诊断PCa包膜外侵犯的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为65.0%、87.5%、76.5%和80.0%。

4.扫描范围 前列腺MRI检查以小视野为主，以保证图像高分辨率，范围包括前列腺和精囊。

5.注意事项 在第一版前列腺影像报告和数据系统（PI—RADS）中提出了T2WI、DWI、MRS、DCE序列的评分标准，但在PI—RADS V2中未纳入MRS（表1—5 ～ 表1—14）。

（吴广宇）