慢性上尿路梗阻性肾功能衰竭

1.概述 慢性上尿路泌尿系统梗阻导致一侧肾功能损伤或双侧肾功能的损伤，常见原因包括：上尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻（PUJ）及输尿管狭窄、输尿管肿瘤，以及输尿管腔外压迫引起的梗阻，如外源性肿瘤浸润和淋巴结转移性压迫、腹膜后纤维化等。上尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻及输尿管狭窄、输尿管肿瘤、腹膜后纤维化临床处理在后面章节讨论。

常见局部浸润和淋巴结转移压迫输尿管引起单侧或双侧肾功能的损伤的疾病：① 恶性肿瘤性，如消化道肿瘤（直结肠）、妇科肿瘤（宫颈癌、卵巢癌）、后腹膜肿瘤；② 各类治疗，如外科、妇产科手术损伤输尿管，放疗导致输尿管狭窄；③ 良性疾病的局部浸润，如子宫内膜异位症、炎症性肠病（克罗恩病）。

2.临床处理

（1）总肾功能与分肾功能测定：总肾功能是泌尿科是否介入的基础，如果肾功能正常，可以观察，不急于处理；如果肾功能不全，泌尿科就要介入，挽救肾功能，提高生活质量。分肾功能测定是指导我们解救哪侧肾脏，以及肾脏功能解救有无临床价值，如肾脏GFR＜15% mL/（min·1.73 m2），分肾功能衰竭。在评估肾功能时还要考虑梗阻前肾功能的状况，如有慢性肾病、糖尿病肾病病史，这类肾脏解除梗阻后，肾功能仍然无法恢复，外科介入价值不大，可以做血液透析。

（2）定位、定性诊断：通过CT和MRI等影像学检查确定梗阻的部位、梗阻的长度、梗阻的性质，PET—CT可以显示梗阻的性质。必要时也可以行逆行输尿管插管造影和输尿管镜检查。根据定位、定性诊断制订治疗计划。

（3）输尿管梗阻处理原则：对于中上段输尿管狭窄可采取双“J”管输尿管内支架、经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN），对于输尿管下段狭窄可做输尿管膀胱再植术。对于良性长段输尿管梗阻也可以做自体肾移植术或肠代输尿管术。(https://www.daowen.com)

（4）对于肿瘤浸润性或淋巴结转移引起一侧梗阻，另一侧肾功能正常的患者，是否要处理有不同意见。晚期肿瘤，只要一侧肾功能正常，可以不处理梗阻侧。行“J”管输尿管内支架或PCN有一定并发症，如继发患肾感染，可能需要手术切除。但要严密监测健侧肾功能变化，一旦出现梗阻，需行“J”管输尿管内支架或PCN。对于梗阻合并感染的，需引流控制感染。

（5）炎症性肠病（克罗恩病）造成的输尿管下段梗阻临床处理必须慎重，局部粘连严重，手术探查输尿管膀胱再植术容易造成肠瘘，经久不愈合。

（6）子宫内膜异位症引起的输尿管下段梗阻不需做局部松解，简单行输尿管膀胱再植术，旷置子宫内膜异位病灶。

（杜柘彬　张连华）