一、膀胱镜检查术

一、膀胱镜检查术

（一）概述

1.膀胱镜检查 是最早用以观察体内器官的手段。膀胱镜检查术是将膀胱镜从尿道置入直至膀胱，以观察其内部病变或行输尿管逆行插管造影，达到诊断和治疗目的。膀胱镜检查术是泌尿科医师的基本操作之一，也是许多腔内技术的基础。膀胱镜在泌尿科领域许多疾病的发现、诊断和治疗发挥着不可替代的作用。

2.膀胱镜检查分类 按麻醉方式分类，可分为有痛膀胱镜和无痛膀胱镜。按镜体是否可弯曲，可分为膀胱硬镜检查和膀胱软镜（可弯曲膀胱镜）检查。

（二）常用器械

1.镜体 镜体是膀胱镜最重要的光学部分，内部由一系列光学系统组成。可分为膀胱硬镜和膀胱软镜。膀胱硬镜的镜体为刚性，根据镜体头端的不同角度又可分为0°镜、12°镜、30°镜和70°镜（图1—1），其中30°镜在临床应用范围较广。膀胱软镜一般为一体式，自带数据采集线（图1—2）。头端拥有120°视野角度，以及双向210°的弯曲角度。与膀胱硬镜相比，膀胱软镜有以下几点优势：① 损伤更小。软镜镜体表面因亲水涂层而异常光滑，镜体柔软，管径细（一般小于16 Fr），在表面麻醉下插入时几乎无痛苦，患者较易耐受，在直视下轻柔地插入基本不会对尿道和膀胱造成损伤。② 视野更清晰。在直视下进镜，损伤小，可以减少血尿，从而保证视野清晰。软镜为电子数码成像，具有极高的图像分辨率，色彩连贯逼真。电子膀胱软镜下还可以切换各种波长的波谱，增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度，对于早期肿瘤或小肿瘤有更精准的诊断，从而发现更早期及微小的病变。③ 盲区更小。膀胱软镜头部灵活大角度可弯曲，消除了硬镜的盲区。在膀胱内可以方便地查看膀胱各壁，做到不漏诊。④ 体位优势。膀胱硬镜检查时，患者只能采用截石位。而在应用软镜时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于年迈、四肢瘫痪、截瘫及患有严重关节炎的患者来说十分有意义。

2.镜鞘及辅助器械 镜鞘的作用是使硬镜顺利进入膀胱，同时提供进水冲洗和防空膀胱内尿液的作用（图1—3）。常见的辅助器械有闭孔器、异物钳、活检钳、剪刀等，用于各种不同用途。

3.光源和图像采集系统（图1—4）用于为膀胱镜提供光源保证视野有足够亮度，以及将镜头所见的图像反馈于监视系统，方便观察、操作和图像采集录入。

（三）适应证

1.诊断方面

（1）膀胱内病变，需要进一步诊断或取标本病理明确。

（2）尿路上皮肿瘤术后，定期复查膀胱内情况。

（3）非肾性血尿患者明确出血原因及部位。

（4）前列腺增生患者观察前列腺形态及膀胱内情况。

（5）膀胱异物、瘘口、外源性压迫等病情诊断。

（6）上尿路病变，观察输尿管有无喷血，逆行输尿管插管行造影检查，或逆行插管收集一侧上尿路尿液行各类检查。

（7）观察尿道情况。

2.治疗方面

（1）经尿道各类膀胱异物及导管取出。

（2）放置各类输尿管导管和支架管。

（3）膀胱微小病灶的激光/电灼等治疗。

（4）间质性膀胱炎膀胱水扩张治疗。

（5）困难导尿或困难尿扩术时，直视下进入尿道及膀胱，留置导丝后降低操作风险。

（四）禁忌证

（1）急性炎症期，如膀胱炎、尿道炎、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎等。

（2）严重小膀胱（膀胱容量＜50 mL）或严重膀胱挛缩患者。

（3）严重尿道狭窄者。

（4）未控制的全身出血性疾病，严重心脑血管疾病患者或其他无法配合检查患者。

（5）无法耐受截石位患者。

（6）女性月经期。

（7）严重的包茎和尿道结石患者。(https://www.daowen.com)

（五）操作方法和要点

1.膀胱硬镜

（1）截石位，必须严格遵循无菌原则，预防尿路感染。具体消毒方法参考尿导术操作原则部分。

（2）利多卡因胶浆做尿道内黏膜麻醉，充分润滑膀胱镜鞘及闭孔器前端。

（3）检查膀胱镜各配件及开关是否正常工作，连接冲洗装置和光源监视器，注意手术操作部位保护和无菌原则。

（4）轻柔插入已置入闭孔器的膀胱镜鞘至前尿道后，取出闭孔器，再置入膀胱硬镜镜体并固定，直视下进入后尿道及膀胱。用闭孔器进入前尿道的好处是能避免损伤男性患者的舟状窝和前尿道。对女性患者而言，连闭孔器置入膀胱镜鞘也能减少进镜时的不适感和尿道损伤。笔者习惯直视法进入膀胱，可降低尿道损伤概率，并可先观察后尿道和前列腺情况。闭孔器直接进入膀胱法，会先对后尿道和前列腺有刺激作用，甚至造成损伤和出血，不利于观察。

（5）进入膀胱后，判断膀胱充盈适中，然后关闭进水阀门，再按照一定顺序观察膀胱腔内所有范围，尽量不留死角。笔者习惯于膀胱硬镜进入膀胱后，先观察双侧输尿管开口和输尿管间嵴，然后仔细观察整个膀胱三角区、三角后区，再向后退镜至膀胱颈部下压镜体和下腹壁观察膀胱顶壁、左侧壁、右侧壁、膀胱颈部，逐一观察，尽量不留死角。

（6）如需膀胱镜下操作，待操作完成退镜前，先拔除操作器械。

（7）经镜鞘排空膀胱，沿尿道走向直视下退镜。

2.膀胱软镜

（1）截石位或平卧/侧卧位，消毒、麻醉、润滑方法同上。

（2）操作者或助手提起阴茎，暴露尿道外口并稍加压力以防止冲洗液从尿道外口流出，接通进水装置，将镜头置入前尿道，直视下沿尿道进入膀胱，可直视下观察整个尿道和前列腺情况，及时发现异常和病变。在进入尿道后，若遇上生理弯曲或尿道偏移，主操作手拇指可控制膀胱软镜镜头方向，避免损伤尿道。在插镜过程中，若出现尿道前方视野不清，可将液体灌注速度提高，借助水压将尿道扩开，直视下插入膀胱，以减轻患者不适，插镜前排空膀胱有利于膀胱镜进入。

（3）进入膀胱后，判断膀胱充盈适中，然后关闭进水阀门，先将镜头下弯，观察膀胱三角后区和顶壁，然后沿顶壁观察左侧壁、右侧壁，逐渐将镜体推到底，同时上弯至180°左右，转动镜体即可观察到膀胱颈部、尿道内口、膀胱三角区及双侧输尿管开口。发现可疑病灶可以拉近镜头仔细观察。

（六）膀胱镜检查报告

膀胱镜的检查报告书写应该规范，其不仅是提供临床诊断的重要依据，还是一名泌尿科医师操作技能的重要体现。书写膀胱镜检查报告要简洁明了，条理清晰，配合记录过程中的图片资料，让其他医师看完后能直观地了解整个检查过程。

除了患者的基本资料，还要描写膀胱镜的类型、尺寸，进境是否顺利，膀胱容量如何，尿道、尿道括约肌、前列腺及膀胱有无异常，尿色如何。描述膀胱内所见时要有序正确地记录，包括病变的部位、性质、数目，有无活检或置管等操作，有无膀胱内治疗及经过。有条件者应留取检查过程中有代表性部位和病变部位图像资料，并加以说明描述。报告的最后部分，是膀胱镜下的诊断和建议。诊断包括定性和定位诊断，记录者需结合自己的临床经验，给出最合理科学的诊断结论，同时结合临床经验，给予患者合理的临床建议，尊重患者的知情权。

（七）检查注意事项

（1）检查前要充分评估，如患者对麻醉的耐受程度，不能耐受局麻者可以考虑进手术室进行检查；尿道狭窄情况；血尿严重程度，避免不必要的反复检查。

（2）选择合适的膀胱镜，如明显肉眼血尿者，应尽量选择硬镜检查，重点观察膀胱顶部最好选择70°镜。

（3）门诊膀胱镜检查活检要谨慎，以免活检后创面出血无法及时有效控制。

（4）膀胱镜拔管前要有KUB平片确保管子在位。

（八）并发症

1.尿道损伤和尿道穿孔 好发于男性患者。尿道是膀胱镜插入的必经之路，男性患者尿道细而长，粗细不匀，膀胱镜进入时黏膜受到摩擦，均有不同程度擦伤或挫伤，可发生尿道水肿及黏膜下出血。遇到阻力时若仍强行进镜，将引起黏膜撕裂，乃至假道形成。在通过尿道膜部时，若镜体末端下压不够，用力过猛，常在此处穿破尿道。进镜有明显阻力或发现尿道狭窄时，不能盲目蛮干，可先行尿道扩张，笔者主张在直视下进镜，看到管腔后再向前推进，可避免严重尿道损伤甚至尿道尿膜撕脱的发生。此类并发症通常发生于膀胱硬镜检查。此外，硬镜在退镜时，最好退出镜体，镜鞘内重新置入闭孔器，沿尿道走向逆向退出，防止尿道黏膜损伤。

2.膀胱损伤分类（按严重程度）

（1）膀胱黏膜挫伤和擦伤：进镜过深过快，观察时镜鞘移动或转动太贴近黏膜或幅度太大，输尿管插管，以及器械转动，均能导致挫伤和擦伤。尤其在膀胱内灌注不足，膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂等更易发生。临床表现为轻度血尿和下腹部不适。这种损伤，出血量不多，一般都可自愈。对血尿明显者，可采取保留导尿及膀胱冲洗，保持尿路通畅治疗，5～7天后待尿色变清拔除导尿管即可。

（2）黏膜撕裂：这是较严重的膀胱黏膜损伤。常见于镜体或器械钩住黏膜时，如术者经验不足，未及时发现，将正常黏膜钳夹、撕裂。临床上表现为明显肉眼血尿，甚至尿中有血块。若仅为少量血尿可保留导尿行膀胱冲洗。大量血块可先用Ellick冲洗出血块后再留置尿管持续冲洗，若出血仍不能控制，应行手术处理。

（3）膀胱穿孔：膀胱镜检查时较为罕见但严重的膀胱损伤。在检查过程中，若发现灌入膀胱液量大大超过引出量，膀胱不能充盈，冲洗液内出现血液，患者剧烈腹痛，有腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，全身出现脉搏细数，冷汗淋漓，应警惕可能发生膀胱破裂。膀胱穿孔多发生于进镜过深或用力过猛，部位一般在窥镜前端接触膀胱处。若膀胱本身有以下病变，如结核性膀胱挛缩，既往手术造成某处膀胱壁薄弱、内有活动性溃疡或憩室内严重炎症等，膀胱穿孔更容易发生。有种情况在临床上更少见，但需要警惕和预防，即检查时患者精神高度紧张或疼痛引起反射性腹部肌肉紧张和膀胱剧烈收缩，甚至引起身体剧烈移位，操作者来不及反应，镜体在膀胱壁内可造成严重损伤。膀胱穿孔较轻，不伴明显尿外渗，可留置导尿管至少4周。若膀胱穿孔发生于腹腔，尿液外渗于腹腔内，则需及时行手术治疗，修补膀胱及做膀胱造瘘术。

3.感染 膀胱镜检查术属于侵入性检查，因此无菌观点应该贯穿整个检查过程。常见的感染有以下几类。

（1）尿道炎、膀胱炎：膀胱和尿道受到器械的刺激引起黏膜充血、水肿，均有尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状，轻者1～3天可自愈。细菌也可经前列腺管及射精管开口侵入引起前列腺炎和附睾炎。

（2）肾盂肾炎：尿道膀胱镜检查后引起肾盂肾炎的途径主要是力过高，引起输尿管反流。特别是有D—J管置入的患者，输尿管开口抗反流功能丧失，患者又多处于平卧位，膀胱内高压很容易造成液体逆行反流入肾盂，造成肾盂内高压，继发肾盂肾炎。多发于检查后24～48 h。临床症状主要是寒战、高热、腰痛、尿频、尿急、尿痛和血尿等。在行经膀胱镜输尿管插管和逆行肾盂输尿管造影时也较容易发生。

（3）菌血症：多发生于检查后24 h内，是细菌经擦破黏膜侵入血液所致。临床症状主要是畏寒、高热、全身不适、呕吐、食欲减退等。如患者抵抗力差，细菌毒力强，治疗不当，病程可延续1周左右。少数患者可发展成败血症、感染性休克，甚至死亡。临床菌血症患者的血培养，70%为大肠埃希菌生长。如感染发生，应根据患者症状及细菌学检查，按泌尿系统感染治疗原则治疗。尿道膀胱镜检查后一旦引起尿路感染，必须引起重视。因为患者原有的泌尿系统可能存在不同程度的肾功能损害，若因检查继发感染，这种损害会加重，甚至出现尿毒症。

（4）出血：由于尿路黏膜血管丰富，即使整个检查顺利，术后也可能出现轻度血尿和排尿不适。若器械使用不当或操作粗暴造成损伤，常导致不同程度出血。出血为损伤的继发症状之一。

（5）异物残留：检查前后未认真检查所用器械，如活检钳、异物钳、手术剪前端的关节松动脱落于膀胱尿道内。各种原因引起的输尿管导管或支架管断裂残留。残端若体积较小且光滑，有排出可能，否则均需尿道膀胱镜及手术取出。