四、治疗

1.抗结核治疗 结核诊断一经确定，应及早给予抗结核药物治疗。目前抗结核治疗一般采用多种药物联合治疗，一般采用2～3个月的强化治疗期，可采用如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，以及乙胺丁醇标准联合强化治疗2～3个月，再以异烟肼与利福平联合乙胺丁醇治疗6～9个月。对于多药耐药结核（MDR）的治疗必须根据病菌药物敏感性来制订，使用二线抗结核药物，不使用已经耐药的利福平、异烟肼等药物，强化期至少选用5种药物联合，巩固期也至少有3种药物联合治疗并且持续用药18～24个月。化疗结束后至少随访1年，期间应定期做尿常规、尿结核杆菌培养（每3个月）及静脉肾盂造影。如有复发，再按药敏试验结果予以联合治疗。轻者5年不复发可认为已治愈，倘若已有明显的膀胱结核，或合并肺结核、骨关节结核，随诊时间则需长达10～20年，甚至更长。药物治疗可使肾结核病灶纤维化加重，部分病例可因纤维化而加重梗阻，从而加速肾的损害，应注意随诊。

2.全肾切除术 适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者；一侧肾病变严重，并发膀胱挛缩及对侧肾盂积水，若肾功能正常，仍可先行肾切除，待膀胱结核愈合后再处理对侧肾积水；若对侧肾积水伴肾功能不全或继发感染时，可先行尿液引流，待肾功能有所恢复后再行肾切除术。

3.抗癌治疗 泌尿系统结核呈活动性或双肾病变严重应暂缓手术，待抗结核治疗至病情稳定或一侧肾脏功能显著好转后再进行手术。手术前须进行抗结核治疗，一般先使用强抗结核治疗法：用异烟肼与利福平联合乙胺丁醇，每天1次，使用1～2个月。术后继续以上述方案治疗2个月，然后用间歇抗结核治疗法：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺联合乙胺丁醇治疗，每周3次，抗结核治疗至切除术后4个月、重建术后7个月。

4.泌尿系结核外科治疗 一般作为药物治疗的辅助手段，以前的观点是将所有病变组织全部切除，目前治疗的焦点在于器官功能的保留和重建，反对盲目切除。输尿管狭窄最常见于膀胱输尿管连接部，也可发生在肾盂输尿管连接部，但很少发生在输尿管中1/3；发病早期可以通过DJ管内引流或者PCN造瘘外引流，这可以充分保护患者的肾脏功能。输尿管狭窄修复的手术方式要根据狭窄部位和狭窄程度决定。内镜下狭窄段的扩张、内切开等手术只适用于狭窄段比较短的患者。与开放手术相比，手术成功率比较低。手术治疗输尿管膀胱连接部狭窄时，应切除全部狭窄段，运用抗反流技术进行输尿管与膀胱再植。UPJ和输尿管中段狭窄比较少见，必要时可以进行相应的整形，所有狭窄修复手术患者均需定期影像学检查以了解有无狭窄复发。(https://www.daowen.com)

5.膀胱扩大术和尿流改道术 对于膀胱挛缩患者，根据患者的情况可以选择膀胱扩大术或者尿流改道，一般在病肾切除及抗结核治疗3～6个月后进行。对侧肾正常无积水、无结核性尿道狭窄的患者可以进行膀胱扩大术，膀胱扩大术的目标是增加膀胱容量，尽可能地改善患者尿路刺激症状。手术中应尽量多地保留膀胱，同时使用回肠、结肠等组织进行膀胱扩大手术，通常两层缝合并常规使用大网膜包裹吻合口以减少并发症。对于结核性尿流狭窄或者对侧肾积水的患者，为了保护对侧肾功能不宜行膀胱扩大术，此时尿流改道术更合适患者。一般可以选择行PCN引流、输尿管皮肤造口或者回肠膀胱术这类尿流改道手术。

（刘炜）