主要并发症预防及处理

1.出血 术前CT可预判预设穿刺路径上有无粗大的分支静脉（常紧贴肾盂黏膜下进入肾实质），以利于术中规避。

术中选择合适的目标肾盏，尽量做到沿着肾盏的长轴、经肾乳头穿刺，避免镜体过度摆动，减少肾实质或盏颈撕裂，如单通道无法彻底清除结石，可考虑软性肾镜或建立多个微通道/UMP取石。

术中出血一旦发生，先要判断可能原因。术中如无明显肾实质撕裂，出血大多数为静脉性，如出血不严重，可用鞘芯堵塞可撕开鞘5～10 min，压迫止血后继续手术；若出血仍然严重，影响视野，则应停止手术，留置球囊导管，球囊注水2～3 mL，轻轻牵拉以压迫经皮肾通道，起到止血作用。

如采取上述措施仍有活动性出血，则应及时行肾动脉造影，发现出血点时，行高选择性动脉栓塞止血。

PNL术后迟发性出血（术后3～7天），常表现为肾造瘘管突发大量血性尿液，可快速凝集成块，如出血快速进入输尿管，可引起肾绞痛，甚至膀胱填塞，此为DSA探查的强烈指征。迟发性出血的常见原因是假性动脉瘤或动静脉瘘，通常难以通过保守治疗控制。大都需要行DSA高选择性肾动脉栓塞止血。

DSA检查能明确动脉性出血，并行超选栓塞。如果检查时出现肾动脉痉挛，可能无法找到出血点，可经造影导管加压注入造影剂，有助于发现隐匿的出血点。因出血点与集合系统相通，远端压力低，容易造成栓塞物随血流冲入集合系统，造成再次出血，所以，栓塞时应选择出血点的上级动脉分支经行栓塞，首选弹簧圈作为栓塞剂。(https://www.daowen.com)

栓塞后如出现再通，可再次行DSA栓塞，并扩大栓塞范围。如栓塞失败，则需行手术探查，甚至肾切除术。

2.发热 糖尿病、免疫力低下、老年女性或铸形患者是术后重症感染的高危人群，术前尤其需要充分准备。

所有手术患者均应在术前30 min静脉滴注抗生素，以使手术时组织中的药物浓度达到最高。对于术前存在尿路感染的患者，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验，并于术前1周开始使用抗生素治疗。对于结石造成完全梗阻的病例，尿常规及中段尿培养可能都为阴性，因此术前需要检查C反应蛋白、降钙素原，判断有无炎症反应。如感染未能控制，则应首先置入双J管或行经皮肾造瘘，对脓肾引流10～14天周后再行手术。在穿刺扩张和碎石过程中，尽量避免肾盂黏膜损伤，减少尿外渗。若术中发现穿刺通道出现脓尿应停止手术操作，充分引流抗炎后行二期手术治疗。术中需要术者尽可能降低集合系统灌注压力（如采用管径更大的可撕开鞘或降低冲洗压力）并缩短手术时间（＜90 min）；并在手术结束时运用呋塞米，减少细菌及毒素经肾小管吸收的机会；术后即开始运用敏感、足量的抗生素；术后2 h急查血常规，如血白细胞低于2.8×109/L，提示重症感染的发生，应即刻改用强力的抗生素，首选碳青霉烯类，并监测生命体征的变化。偶尔也会出现肝酶急剧升高的情况，也是重症感染的先兆，应尽快加强抗感染治疗。

一旦发生尿源性脓毒血症，治疗措施包括在保证良好的引流的前提下加强严密监护，积极抗感染、抗休克治疗。

3.肠道损伤 多发生在X线引导，后位结肠、下盏穿刺、偏腹侧穿刺等病例中。超声引导时，可发现肠道气体、肠道损伤的可能性较小。肠道穿孔如局限在后腹腔，可将造瘘管退至肠腔内，并在患侧肾脏留置DJ管及导尿管，做到粪尿分流，待窦道成熟后，可拔除造瘘管；如穿孔进入腹腔，则需行结肠造瘘，待穿孔愈合后，再回纳造瘘口。