耻骨上膀胱穿刺造瘘
膀胱造瘘是因尿道梗阻，在耻骨上膀胱做造瘘术，使尿液引流到体外，暂时性或永久性解决患者的排尿困难，分为耻骨上膀胱穿刺造瘘术和耻骨上开放膀胱造瘘术，本章节仅讨论前者。
（一）适应证
（1）急、慢性尿潴留，包括尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、前列腺增生、前列腺癌或肉瘤、神经源性膀胱、先天性后尿道瓣膜等所致的尿潴留。
（2）泌尿科和妇产科手术后暂时性尿流改道。
（3）经尿道前列腺电切术时用于膀胱减压和膀胱冲洗。
（4）尿道及生殖系统的急性炎症，如化脓性前列腺炎、急性睾丸附睾炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。
（二）常用手术器械
一次性膀胱穿刺套件、伤口包和常规导尿管。穿刺前要保证膀胱内尿液充盈，可通过超声或CT平扫明确膀胱充盈情况。具体操作步骤如下。
（1）选取下腹部正中，耻骨联合正上方2横指处作为穿刺点。以穿刺点为圆心15 cm常规消毒铺巾。(https://www.daowen.com)
（2）2%～4%利多卡因由浅至深行皮下麻醉后，穿刺至膀胱，抽到尿液后拔针，在穿刺点做0.5～1.0 cm的小切口，切开腹白线。
（3）更换含内芯的穿刺鞘，沿垂直腹壁方向穿刺膀胱，深度可参考上一步细针穿刺抽到尿液的深度。拔除内芯，见尿液流出后，将相应的导尿管自穿刺鞘内置入膀胱腔内，退出穿刺鞘，导尿管内注气囊固定，丝线缝合伤口。
（三）常见的并发症
肠道损伤、腹腔其他脏器损伤、出血和血肿等。笔者认为对有下腹部手术史、膀胱不充盈、特别肥胖或消瘦的患者需要特别引起注意。
1.有下腹部手术史的患者 此类患者腹膜位置变异，术后伴有不同程度的局部粘连，肠管的位置相对固定，常规穿刺定位容易进入腹腔。手术后肠管有粘连、固定者穿刺鞘非常容易进入肠管，造成肠管损伤的概率较高。
2.膀胱不充盈的患者 当膀胱在不充盈的状态下，腹膜反折的位置向下移位，游离的肠管容易下坠，穿刺容易损伤肠道。不充盈的膀胱壁张力较小穿刺时容易损伤膀胱后壁，甚至进入前列腺体内引起出血。对于膀胱不充盈的穿刺患者，如果病情允许，尽量等到膀胱充盈时再进行操作，如果病情不允许等待较长时间，可以考虑向膀胱内注入300～500 mL的液体或使用呋塞米增加患者尿量再操作，会使操作的风险大大下降。
3.特别肥胖或消瘦的患者 特别肥胖的患者耻骨前堆积大量脂肪，垂直皮肤方向进针容易进入耻骨后方向，会使得穿刺方向严重偏离，非常容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血。特别消瘦的患者腹膜外脂肪少，对腹腔的支持力较弱，所以腹膜反折及腹腔的位置较低，穿刺时要多多注意。有条件的话，采取头高脚低位（反Trendelenburg position，即头低足高位）或是垫高臀部可能使腹膜及肠管的位置朝头侧移动。
以上3种容易发生并发症的穿刺除操作者需提高警惕外，还可以在B超或CT定位下进行操作，可以降低并发症的发生。对于穿刺不是十分确切者，可以早期行盆腔CT检查证实穿刺的可靠性，避免有些并发症的延误处理。