四、尿道损伤
（一）前尿道损伤
1.概述 尿道损伤是泌尿科常见疾病，多见于男性，女性仅占约3%。因男性尿道以尿生殖膈为界限分为前后尿道，而前后尿道损伤的病因和治疗均有较大差别，故本部分分为男性前尿道损伤、男性后尿道损伤和女性尿道损伤。
2.男性前尿道损伤病因
（1）钝性损伤：骑跨伤和阴茎白膜损伤是前尿道钝性损伤的主要原因。骑跨伤主要导致球部尿道损伤，而阴茎白膜破裂导致的尿道损伤一般位于阴茎段尿道。
（2）开放性损伤：较少，主要是枪伤、刀刺伤、抓伤和咬伤等。
（3）医源性损伤：插导尿管损伤主要导致球部尿道损伤。另外，尿道腔内操作（膀胱镜、电切镜等）均可导致前尿道任何部位损伤，损伤程度和发生概率主要与操作镜直径、能量平台等相关。
（4）其他原因：经尿道口插入异物也是少见的前尿道损伤原因。长期应用阴茎夹也可以导致阴茎段尿道缺血性损伤。
3.男性前尿道损伤的临床特点
（1）病史：尿道损伤一般均会有外伤史或尿道内操作史。详细的病史对于尿道损伤的早期判断和治疗具有意义。
（2）症状
1）疼痛：几乎所有的尿道损伤均会出现疼痛；前尿道损伤疼痛主要位于阴茎头及会阴部。
2）尿道口出血：提示尿道损伤的首要表现。至少75%的前尿道损伤均会出现尿道口出血。
3）排尿困难和尿潴留：前尿道损伤表现为不同程度的排尿困难，但尿潴留往往提示尿道完全断裂。
4）血肿和尿外渗：会阴部外伤导致的前尿道损伤经常出现尿液外渗和血肿，血肿常位于阴茎阴囊或扩展成会阴部蝶形血肿。血肿的程度和类型主要取决于损伤部位和程度。如果前尿道损伤没有侵犯Buck筋膜的完整性，血肿一般局限于阴茎部分。一旦Buck筋膜受到侵犯，血肿会蔓延到会阴部，呈蝶形。血肿也可以扩展到前腹壁和胸部。尿液可以外渗到血肿的任何部位，但在开放性损伤时，尿液的外渗最终可能导致各种尿道瘘，如尿道皮肤瘘、尿道直肠瘘等。
（3）体格和辅助检查
1）内镜镜检：对于前尿道损伤，内镜检查可以做到诊断与治疗一体化。通过膀胱镜或输尿管镜，可以准确定位尿道损伤部位和程度，并且可以在直视下留置导尿管。
2）X线逆行尿道造影：斜仰卧位或斜站立45°逆行尿道造影可以显示尿道损伤部位和程度，尿道挫伤一般无造影剂外渗，尿道部分断裂，造影剂外渗且造影剂可进入后尿道甚至膀胱；而尿道完全断裂可见造影剂完全外渗在损伤部位且膀胱无造影剂。提示：因为尿道造影可能会随着损伤部位进入体内循环，因此检查前一定要做碘试验，预防碘过敏性休克。
3）诊断性导尿：诊断性导尿可以检查尿道是否连续完整，但具有一定的安全隐患，它可能加重病变程度，甚至将部分断裂加重至完全断裂，也有加重出血和感染的可能，需慎重选择。因此，在行诊断性导尿时，需注意严格无菌，如留置成功，需留置尿管1～2周；如诊断性导尿失败，应避免反复插尿管。
4.男性前尿道损伤的治疗
（1）尿道挫伤：一般尿道连续性较好，可口服抗生素预防感染，如出血较多，可在留置尿管后，会阴部加压包扎。
（2）钝性损伤
1）不完全球部尿道断裂，推荐采用内镜下留置导尿管，部分患者无后续尿道狭窄等并发症。如内镜下置管失败，推荐行一期尿道端端吻合术。如患者生命体征不稳定或鉴于医疗条件不允许行一期尿道端端吻合术，可行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。
2）完全球部尿道断裂，大部分情况内镜下置管较为困难，推荐行一期尿道端端吻合术。如患者生命体征不稳定或鉴于医疗条件不允许行一期尿道端端吻合术，可行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。
3）由阴茎白膜破裂导致的尿道损伤，应在修复阴茎的同时行尿道修复。
（3）开放性损伤
1）一般需要急诊手术清创和探查，根据损伤情况选择治疗方式。
2）轻度的尿道损伤可以行尿道端端吻合术。
3）在一些尿道缺损较长的病例中，可先行膀胱造瘘引流尿液，3个月后行二期尿道修复，一般不推荐急诊行皮瓣或游离移植物行尿道成形。
（4）医源性损伤
1）一般可以在内镜下留置尿管，根据损伤程度，可2天到2周内拔出尿管。
2）如无法留置尿管，推荐膀胱造瘘引流尿液，减少尿外渗刺激。
（二）后尿道损伤
1.男性后尿道损伤的病因
（1）钝性损伤：骨盆骨折是后尿道钝性损伤的主要原因。骨盆骨折产生的剪切作用常常导致前列腺部、膜部尿道部分损伤或完全断裂。据统计，约10%的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。
（2）开放性损伤：较少，主要是枪伤、工厂机械设备伤等。另外，骨盆骨折伴有严重的会阴部撕裂也会导致后尿道损伤。
（3）医源性损伤：尿道腔内操作（膀胱镜、电切镜等）和前列腺手术均可导致后尿道任何部位损伤，其中TURP导致的膀胱颈部挛缩最常见。另外，导尿管损伤主要是导尿管放置在后尿道内而充气囊，常导致前列腺部尿道撕裂伤。
2.男性后尿道损伤的临床特点
（1）症状
1）疼痛：后尿道损伤疼痛主要位于肛门、耻骨后、下腹部。(https://www.daowen.com)
2）尿道外口出血：提示尿道损伤的首要表现。37%～93%的后尿道损伤会出现尿道口出血。
3）排尿困难、尿潴留：后尿道损伤往往出现不能排尿和急性尿潴留。轻度挫裂伤可表现出排尿困难。
4）血肿和尿外渗：后尿道断裂时，尿液和血液会外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。可不表现出血肿，但如果尿生殖膈撕裂时，可出现类似前尿道损伤的血肿出现。
（2）体格和辅助检查
1）直肠指诊：是直肠有无损伤的重要筛查手段，同时可以初步确定尿道损失的部位和程度。直肠指诊发现前列腺上浮可提示后尿道断裂，若指套染有血液，提示合并直肠损伤。
2）内镜镜检：意义见前尿道损伤。膀胱镜或输尿管镜可以准确定位尿道损伤部位、程度，并且可以行内镜下会师术。
3）诊断性导尿：诊断性导尿的意义同前尿道损伤，如留置成功，需留置尿管4周；如导尿失败，不可反复插尿管。
4）CT和MRI检查：均可初步评估尿道损伤部位程度和血尿渗出情况，用于骨盆骨折尿道损伤时观察骨盆解剖和相关周围脏器损伤情况。但急诊一般行CT检查，一般不做MRI检查。
5）X线逆行尿道造影：X线平片对于了解骨盆骨折情况及是否有异物等有较大意义。不推荐急诊行X线尿道造影，这主要是由于后尿道损伤患者的骨盆可能不稳定，尿道逆行造影可能会加重患者病情。如果必须做尿道造影，也需要移动X线机器成斜30°尿道造影，尿道挫伤一般无造影剂外渗，尿道部分断裂，造影剂外渗并且造影剂可进入后尿道甚至膀胱；而尿道完全断裂可见造影剂完全外渗在损伤部位且膀胱无造影剂。
3.男性后尿道损伤的治疗
（1）尿道轻度挫裂伤：一般尿道连续性较好，可口服抗生素预防感染，如出血较多，可留置尿管后，会阴部加压包扎。
（2）钝性损伤
1）后尿道钝性损伤常常合并骨盆骨折和其他脏器损伤，患者常无法耐受手术，因此处理原则为防治休克，引流为主，预防感染。
2）完全断裂，推荐采用耻骨上膀胱造瘘引流尿液；伤后1～2周，可行延期的内镜下尿道会师。如需行开放性手术（骨盆骨折需要处理、肠道/膀胱破裂等），可同时行尿道会师术，推荐采用内镜下会师，可在单个或双内镜下置入导丝，再沿导丝置入尿管。早期尿道会师不增加尿失禁和勃起功能障碍的发生，而且如果后续发生尿道狭窄，早期尿道会师患者尿道狭窄长度也会较短。尿管一般放置3～6周，尽可能不牵拉尿管，以防损伤内括约肌（骨盆骨折患者外括约肌已经损伤）。
3）部分尿道断裂，推荐行内镜下尿道内置管，也可以选择耻骨上膀胱造瘘，因为早期尿道会师和内镜可能将其变成完全断裂。
（3）开放性损伤
1）一般需要急诊手术清创和探查，根据损伤情况选择治疗方式。轻度的尿道损伤可以行尿道会师。
2）在一些尿道缺损较长或患者无法耐受手术的病例中，可先行膀胱造瘘分流尿液，3～6个月后行二期尿道修复。
（4）医源性损伤：同医源性前尿道损伤方案。
（三）女性尿道损伤
1.女性尿道损伤的病因
（1）外伤：外伤导致女性尿道损伤较少见，骨盆骨折是其中比较常见的外伤原因，其尿道损伤中复合损伤较常见，约有75%的女童尿道损伤伴随阴道撕裂，而30%的女童尿道损伤伴随直肠损伤。此外，还常伴有严重的并发症，如尿失禁、尿道狭窄等。经阴道分娩、骑跨伤也可以导致尿道损伤。
（2）医源性损伤：使用合成材料尿道悬吊治疗尿失禁后，吊带的侵蚀或感染可导致尿道损伤甚至尿道阴道瘘，占悬吊治疗患者的0.2%～2.5%。另外，尿道憩室切除也会损伤尿道。
（3）其他原因：经尿道口插入异物也是少见的尿道损伤原因。
2.女性尿道损伤的临床特点
（1）症状：阴道或尿道疼痛，尿道外口出血，血尿，排尿困难，尿潴留，大阴唇血肿，可伴有阴道出血。
（2）检查：由于女性尿道较短和会阴部的水肿，尿道造影基本无法完成，可尝试应用尿道镜检查判断损伤部位和程度。阴道指诊可以判断阴道有无损伤。
3.女性尿道损伤的治疗 骨盆骨折导致的女性尿道损伤处理原则同上述男性尿道损伤的治疗。如同时合并阴道损伤，可予对症处理；如合并直肠损伤，可行结肠造口，3个月后行二期手术。骑跨伤导致的女性尿道损伤可以行一期尿道吻合。
（四）医源性尿道损伤
1.病因
（1）医源性前尿道损伤：插导尿管损伤主要导致球部尿道损伤。另外，尿道腔内操作（膀胱镜、电切镜等）均可导致前尿道任何部位损伤，损伤程度和发生概率主要与操作镜直径、能量平台等相关。
（2）医源性后尿道损伤：尿道腔内操作（膀胱镜、电切镜等）和前列腺手术均可导致后尿道任何部位损伤，其中经尿道前列腺电切术导致的膀胱颈部挛缩最常见。另外，导尿管损伤主要是由于导尿管放置在后尿道内而充气囊，常导致前列腺部尿道撕裂伤。
（3）医源性女性尿道损伤：使用合成材料尿道悬吊治疗尿失禁后，吊带的侵蚀或感染可导致尿道损伤甚至尿道阴道瘘，占悬吊治疗患者的0.2%～2.5%。另外，尿道憩室切除也会损伤尿道。
2.治疗
（1）一般可以在内镜下留置尿管，根据损伤程度，可在2天到2周内拔除尿管。
（2）如无法留置尿管，推荐膀胱造瘘引流尿液，减少尿液外渗刺激。
（3）由吊带或其他异物侵蚀导致的尿道损伤，一般需要在去除原发病灶后，根据尿道损伤程度进行修补。
（翟炜 王荀 金迪 吕向国）