第九章　泌尿生殖系统感染

第一节　泌尿系统结核

泌尿系统结核是由结核分枝杆菌（MTB）引起的慢性、破坏性疾病，居肺外结核的第三位。随着近年来结核发病率的逐年上升，泌尿系统结核应该愈发受到临床医师的重视。

一、病因

所有的结核感染均是由于吸入了空气中的带菌飞沫，个体是否会感染取决于吸入的细菌数量、细菌的致病性。原发病灶的结核杆菌经过血行抵达肾脏，肾脏通常是首先被感染的泌尿器官，而泌尿系统其他部位（输尿管、膀胱以及尿道）的结核感染往往继发于肾结核。

如果患者出现没有明确原因的泌尿系统感染症状，并且症状进行性加重，且抗生素使用无效，泌尿科医师就要考虑到泌尿系结核感染的可能。

二、临床表现

1.早期表现 肾结核早期病变局限于肾皮质，此时结核菌可在肉芽肿组织中休眠，当出现身体虚弱、免疫抑制治疗、糖尿病或者AIDS等免疫力下降的情况时便有可能发展为结核病。

临床型肾结核主要的病理表现为干酪样坏死，随着病程的进展，肾脏出现修复反应，表现为纤维化和钙盐沉着。

早期的肾结核无任何临床表现，发展到临床型肾结核时的最突出的表现通常是无痛性尿频，症状呈进行性加重，一般的抗生素治疗无效。几乎所有的患者都有脓尿，镜下血尿的发生率在50%～60%，长期脓尿且多次细菌培养均为阴性需要考虑泌尿系统结核的可能。

2.结核性输尿管炎 一般由肾结核扩散而来，主要导致输尿管纤维化和狭窄，最常见的受累部分是膀胱输尿管连接部。其次是上段输尿管，中段输尿管很少累及，少数情况下可累及全程输尿管。如因为输尿管完全闭塞造成“肾自截”，尿频症状可好转。

3.膀胱结核 继发于肾结核，最先出现同侧输尿管开口炎症水肿。随着炎症加重，肉芽肿形成，膀胱输尿管开口在膀胱镜下显示不清。如果疾病进一步发展，输尿管开口附近膀胱壁纤维化、挛缩，输尿管开口将出现经典的“高尔夫球洞”样改变，整个膀胱纤维化形成挛缩性小膀胱。

4.附睾结核 结核菌累及前列腺，经输精管逆行引起附睾结核，表现附睾串珠样改变。附睾结核浸及阴囊皮肤形成结核性窦道。附睾血运丰富，也可以是原发性附睾结核。

5.尿道结核 非常罕见，主要发生在男性，结核菌多来自肾脏，也可由生殖系结核播散而来，少数可由尿道外口直接感染。早期表现主要为黏膜溃疡，晚期可因尿道纤维化出现尿道狭窄。

6.晚期表现 肾结核晚期典型表现为一侧肾结核、失功、对侧肾积水、挛缩性小膀胱。

三、诊断

泌尿系统结核的诊断比较困难，结核菌素试验是通过人体对结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）产生的变态反应程度来判断有无结核菌感染，但由于我国城市居民基本接种过卡介苗，一般阳性意义不大。对于接种过卡介苗的人群，美国CDC推荐T—SPOT作为结核感染检查的首选。它通过检测结核分枝杆菌的特异效应T淋巴细胞来明确机体是否正处于结核感染，无论是否有临床症状。T—SPOT检测的特异性约为95%，不受卡介苗和环境分枝杆菌影响，敏感度达到95%，不受机体免疫功能低下影响。且检查中斑点数越多越倾向活动性结核（不能仅仅通过斑点数多少来确诊患者是活动性结核还是潜伏感染），此外，在结核治疗中可以通过T—SPOT检测反应治疗效果。

1.尿液检查 是泌尿系统结核常规诊断手段之一，需要观察尿液中是否有红细胞和白细胞，也要注意尿液的pH，由于抗酸杆菌涂片往往为阴性，因此尿结核杆菌培养更应受到重视，由于结核菌生长缓慢，培养需要6～8周，而且由于结核菌是间断性排出，因此需要连续3～5天留取晨尿进行培养。分子方法（核酸分子杂交和PCR）作为一种补充手段也在临床工作中得到应用。

2.影像学检查 肾结核可以通过X线平片、超声检查、静脉肾盂造影或肾盂逆行造影、CT及18F—FDG PET/CT等影像学检查进行诊断。X线平片可以通过肾脏广泛钙化来诊断肾结核，也可以通过诊断肺结核来提示肾结核的存在。传统上诊断和评估泌尿系结核的影像学金标准是大剂量静脉尿路造影（IVU），静脉肾盂造影在肾实质有明显破坏时才出现改变。肾盏边缘不整、扩大、变形甚至消失是重要的诊断依据。病变严重时，可出现肾盏颈部或者UPJ狭窄，并可能因为肾脏广泛钙化导致肾实质的破坏，最终发展成“自截肾”。CT尿路造影（CTU）创伤小，检查时间短，能同时显示肾实质及输尿管、膀胱病变，较X线平片及IVU更佳。CT平扫能显示肾实质内多发低密度灶或点状、结节状钙化灶，因此能早期发现肾皮质内结核性病灶。CTU除了可以显示尿路情况，还可以发现泌尿生殖道外的结合病变，如肾上腺、前列腺及精囊坏死或干酪样改变。18F—FDG PET/CT对于监测结核的治疗效果很有帮助，并可以区分活动性与潜伏性结核感染。此外，B超、膀胱镜检查也有一定的临床价值。超声可以用来监测治疗期间肾脏损害的程度或挛缩膀胱的容量变化，膀胱镜检查可以在评价病变范围或者治疗效果方面有所助益。

四、治疗

1.抗结核治疗 结核诊断一经确定，应及早给予抗结核药物治疗。目前抗结核治疗一般采用多种药物联合治疗，一般采用2～3个月的强化治疗期，可采用如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，以及乙胺丁醇标准联合强化治疗2～3个月，再以异烟肼与利福平联合乙胺丁醇治疗6～9个月。对于多药耐药结核（MDR）的治疗必须根据病菌药物敏感性来制订，使用二线抗结核药物，不使用已经耐药的利福平、异烟肼等药物，强化期至少选用5种药物联合，巩固期也至少有3种药物联合治疗并且持续用药18～24个月。化疗结束后至少随访1年，期间应定期做尿常规、尿结核杆菌培养（每3个月）及静脉肾盂造影。如有复发，再按药敏试验结果予以联合治疗。轻者5年不复发可认为已治愈，倘若已有明显的膀胱结核，或合并肺结核、骨关节结核，随诊时间则需长达10～20年，甚至更长。药物治疗可使肾结核病灶纤维化加重，部分病例可因纤维化而加重梗阻，从而加速肾的损害，应注意随诊。

2.全肾切除术 适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者；一侧肾病变严重，并发膀胱挛缩及对侧肾盂积水，若肾功能正常，仍可先行肾切除，待膀胱结核愈合后再处理对侧肾积水；若对侧肾积水伴肾功能不全或继发感染时，可先行尿液引流，待肾功能有所恢复后再行肾切除术。

3.抗癌治疗 泌尿系统结核呈活动性或双肾病变严重应暂缓手术，待抗结核治疗至病情稳定或一侧肾脏功能显著好转后再进行手术。手术前须进行抗结核治疗，一般先使用强抗结核治疗法：用异烟肼与利福平联合乙胺丁醇，每天1次，使用1～2个月。术后继续以上述方案治疗2个月，然后用间歇抗结核治疗法：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺联合乙胺丁醇治疗，每周3次，抗结核治疗至切除术后4个月、重建术后7个月。

4.泌尿系结核外科治疗 一般作为药物治疗的辅助手段，以前的观点是将所有病变组织全部切除，目前治疗的焦点在于器官功能的保留和重建，反对盲目切除。输尿管狭窄最常见于膀胱输尿管连接部，也可发生在肾盂输尿管连接部，但很少发生在输尿管中1/3；发病早期可以通过DJ管内引流或者PCN造瘘外引流，这可以充分保护患者的肾脏功能。输尿管狭窄修复的手术方式要根据狭窄部位和狭窄程度决定。内镜下狭窄段的扩张、内切开等手术只适用于狭窄段比较短的患者。与开放手术相比，手术成功率比较低。手术治疗输尿管膀胱连接部狭窄时，应切除全部狭窄段，运用抗反流技术进行输尿管与膀胱再植。UPJ和输尿管中段狭窄比较少见，必要时可以进行相应的整形，所有狭窄修复手术患者均需定期影像学检查以了解有无狭窄复发。

5.膀胱扩大术和尿流改道术 对于膀胱挛缩患者，根据患者的情况可以选择膀胱扩大术或者尿流改道，一般在病肾切除及抗结核治疗3～6个月后进行。对侧肾正常无积水、无结核性尿道狭窄的患者可以进行膀胱扩大术，膀胱扩大术的目标是增加膀胱容量，尽可能地改善患者尿路刺激症状。手术中应尽量多地保留膀胱，同时使用回肠、结肠等组织进行膀胱扩大手术，通常两层缝合并常规使用大网膜包裹吻合口以减少并发症。对于结核性尿流狭窄或者对侧肾积水的患者，为了保护对侧肾功能不宜行膀胱扩大术，此时尿流改道术更合适患者。一般可以选择行PCN引流、输尿管皮肤造口或者回肠膀胱术这类尿流改道手术。

（刘炜）

第二节　泌尿系统非特异性感染

一、泌尿系统感染

泌尿系统感染，又称尿路感染（UTI），是尿路对细菌侵入导致的炎症反应，常伴随菌尿和（或）脓尿。通常指除结核、寄生虫外的泌尿系统非特异性感染。

1.菌尿和脓尿 通常尿液中是没有细菌的。菌尿提示尿中有细菌存在，可以有症状或无症状。脓尿是指尿液中存在白细胞，当与菌尿同时存在时，提示存在尿路感染。

2.泌尿系统感染 包括肾、输尿管、膀胱、尿道、男性生殖系统（在其他章节讲述）的感染。

3.病原菌 95%以上是由单一细菌引起的，常见的主要为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌和变形杆菌等；亦有革兰阳性球菌，如肠球菌。大肠埃希菌感染最常见于85%的社区获得性尿路感染与50%以上的院内尿路感染；感染可能与女性尿道短、阴道细菌定殖、雌激素缺乏、尿液的冲刷、尿液pH、尿道与尿路上皮的抗菌黏附能力及宿主的免疫力有关。

4.感染途径 ① 逆行感染：致病菌经尿道进入膀胱，然后沿输尿管上行至肾脏。② 血行感染：身体其他部位感染灶的细菌经血液传播至泌尿系统。③ 淋巴途径感染：致病菌从附近病灶通过淋巴管传播至泌尿系统。④ 直接感染：细菌直接来自邻近有感染的器官，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。感染亦可来自外部，如直接通过瘘道或造瘘管使泌尿系统感染。

5.分类

（1）根据感染部位分为上尿路感染（肾、输尿管）和下尿路感染（膀胱、尿道）。

（2）根据两次感染之间的关系可分为：孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再感染和复发（细菌持续存在）。

（3）根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。单纯性尿路感染指无尿路结构异常，患者无发热，细菌的毒力超过了人体的防御体系；复杂性尿路感染的患者存在功能或结构异常的泌尿道、免疫功能低下、细菌的毒力较强或对抗生素耐药，感染难于治疗。尿脓毒血症在相关章节详述。

（4）首诊医师尿路感染最有用的分类是斯坦福大学的Tom Stamey分类以及尿路感染各个病程间的关系。① 初次感染，是指单纯性或轻微的细菌性膀胱炎。这是女性最常见的感染，30～40岁女性有25%～30%的发病率。② 未治愈的菌尿，是指尽管使用抗生素治疗，但尿液没有达到无菌的状态。常见的原因：本来就存在或获得性的耐药性；对二重菌群没有完全覆盖；治疗过程中新的微生物的快速再感染；氮质血症对抗生素到达泌尿道的阻碍；治疗的依从性不够。③ 复发性感染，是指先前的感染被成功治愈后，再次诊断为感染。这类情况占女性复发尿路感染的95%；另外5%可能是由细菌的持续存在所致；尿液的无菌状态在治疗后短期存在；几周内，相同的细菌再次复发出现。这种感染往往提示有持续感染灶的存在，鹿角形结石、肠膀胱瘘、易感染的解剖异常如泌尿道的憩室。

（5）重要的定义：① 预防性抗菌治疗：通过抗微生物药物，预防无菌的泌尿道发生感染；② 抑制性抗菌治疗：在没有临床症状但有细菌生长的患者，预防发生临床性感染；③ 院内泌尿系统感染：发生于住院患者的泌尿系统感染。

6.病因 ① 90%的门诊患者和50%左右的住院患者，其病原菌是大肠埃希菌。致尿感型大肠埃希菌与患者粪便中分离出来的大肠埃希菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿路感染。② 变形杆菌、产气杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症的尿路感染者。③ 白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的患者及肾移植后。④ 金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症。⑤ 病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。⑥ 多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。⑦ 尿路感染易感人群：婴幼儿、孕妇、老年人、脊髓损伤、留置导管、糖尿病、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征、潜在的泌尿道异常。

7.泌尿系统感染评估的指征 ① 对患者进行详细的评估，包括临床表现、既往史、检查结果、抗感染治疗的反应及反复感染的病史；② 男性泌尿系统感染的临床表现、病史有理由需要评估；③ 女性患者，对于经常发生的、复发的或持续的泌尿道感染有理由需要评估；④ 脓毒血症、发热、泌尿道感染持续7天以上、肉眼血尿、有梗阻因素或结石史都是进一步评估的指征；⑤ 诸如妊娠、糖尿病、免疫抑制状态或其他令人虚弱的疾病也应该考虑。

8.诊断

（1）病史采集：① 临床表现：尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状；② 既往史、药物史及相关疾病史等：寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等。

（2）体格检查：包括泌尿外生殖器的检查，腹部的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病非常有意义，如盆腔、肛周脓肿、前列腺脓肿。

（3）辅助检查

1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏试验、血液细菌培养+药敏试验、肾功能检查等。

2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。

3）对结果的判定：① 对于有症状的女性，诊断膀胱炎要求病原菌≥102CFU/mL，诊断肾盂肾炎时要求病原菌≥104CFU/mL。② 对于有膀胱炎症状的男性，病原菌≥103CFU/mL考虑有临床诊断价值。③ 对于留置尿管或间断性插尿管的患者，要求在过去48 h内已拔除尿管且单次尿管采集的尿液标本或中段尿标本培养出病原菌≥103CFU/mL才能诊断UTI。④ 若是膀胱穿刺获得的尿液标本，只要培养出病原菌即可诊断UTI。

二、急性膀胱炎

1.概述 起病突然，女性患者多见。发病多与性活动或憋尿有关。女性尿道很短，细菌通常易逆行进入膀胱。阴道前庭黏膜内细菌定殖通常发生在感染之前，并由细菌黏附性、上皮的表面与分布表面的液体的接受性特征所决定。雌激素和pH影响附着和定殖阴道黏膜。主要防御机制包括阴道黏膜和膀胱黏膜的抗黏附特性，通过排尿的流体动力清除细菌，并改变尿液pH和成分可能抑制细菌生长。

2.危险因素 性活动、子宫帽、杀精剂、泌尿科操作、糖尿病、年龄相关的改变。

3.临床表现 主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁。90%的患者通过病史、临床表现即可诊断。

4.实验室检查 尿混浊、80%～90%的尿液中有白细胞，50%有镜下血尿，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。假阳性的尿液分析结果，可能是阴道正常定植的菌群；而脓尿也可能是泌尿道其他部位的感染。假阴性主要是大量尿液的冲刷及频繁的排尿。亚硝酸盐、白细胞的存在往往提示细菌感染。

5.全身症状 一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。

6.关注点 儿童时期膀胱、肾脏的感染，既往泌尿道手术、操作，尿石症，糖尿病等都提示可能是复杂性感染。如血尿持续或怀疑复杂性感染，进行影像学评估，甚至膀胱镜检查都是必需的。

7.影像学评估的指征 ① 女性伴有发热；② 男性；③ 怀疑泌尿道梗阻，存在结石、输尿管肿瘤、输尿管狭窄、先天性UPJ狭窄、既往泌尿道手术或操作、糖尿病等病史；④ 数天正规的抗炎治疗后症状持续；⑤ 治疗成功后快速复发；⑥ 超声检查作为首选，CT或MRI可以提供更多的解剖学上的疾病信息。

8.急性膀胱炎治疗

（1）经验性抗菌治疗药物选择：对当地、当前的细菌谱及耐药率的了解是经验性治疗有效的关键；尿液中的浓度也是药物选择的重点；不良反应少、费用低、使用方便也是要考虑的。① 磷霉素氨丁三醇（单次剂量3 g）和呋喃妥因（5～7天）可以作为首选经验用药，因其发生耐药和不良反应的概率较低；② 氟喹诺酮类药物3天疗程非常有效，但应作为二线药物，因其容易发生药物损伤；③ 当其他药物存在禁忌时，也可选择β—内酰胺类药物，疗程5天，以及头孢克肟，疗程3天；④ 氨苄青霉素和阿莫西林不应作为经验用药，因其耐药率较高；⑤ 对于男性，以及症状超过7天、近期的尿路感染、糖尿病、肾功能不全、使用免疫抑制剂或者有阴道隔膜的女性，建议采用较长疗程的抗菌药物治疗（至少7天）。

（2）建议采用3天疗法治疗，即口服复方磺胺甲基异唑，或氧氟沙星，或左氧氟沙星。由于单剂量疗法的疗效不如3天疗法好，目前不再推荐使用。对于致病菌对磺胺甲基异唑耐药率高达10%～20%的地区，可采用呋喃妥因治疗。

（3）男性患者均应该除外前列腺炎。可口服复方磺胺甲基异唑或喹诺酮类药物治疗，剂量同女性，但疗程需要7天。

（4）妊娠期急性膀胱炎：可经验性给予呋喃妥因或阿莫西林或二代、三代头孢菌素治疗。然后根据尿培养和药敏试验结果给予3～5天抗菌药物治疗。需再行尿培养了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛或呋喃妥因直至产褥期，以预防复发。

（5）复发性膀胱炎：经3～5天经验性治疗后，症状持续，需进一步评估，加尿培养与药敏试验。复发的膀胱炎，前次的尿培养结果很重要的意义，近95%为同种细菌感染。同时出现多种病原菌感染，需考虑肠膀胱瘘的疾病，如克罗恩病、肠道肿瘤等。

三、急性肾盂肾炎

1.概述 急性肾盂肾炎是肾实质与集合系统的急性感染，90%以上是由大肠埃希菌所致。尿路逆行感染最常见，血行感染少见；通常存在肾外感染灶。

2.易发因素 梗阻、膀胱输尿管反流、结石、神经源性膀胱、糖尿病、免疫功能低下、妊娠、导管相关。

3.临床表现 因为是肾实质的感染，故多有发热、寒战、乏力，患侧腰部疼痛；一半以上的患者可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，血尿；可有恶心、呕吐等消化道症状，甚至麻痹性肠梗阻；患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等。

我们的经验：尿路刺激症状，女性伴有发热或腰部不适、男性排除急性前列腺炎，即可考虑急性肾盂肾炎。

4.实验室检查 尿常规显示白细胞升高，镜下或肉眼血尿；血、尿培养及药敏有助于明确感染菌种，利于后期选用敏感抗生素。常伴有血白细胞计数升高和血沉增快，仁济泌尿更常应用的C反应蛋白、降钙素原也会明显升高。进展迅速或起病急，要注意检查的全面性，要包括血糖、酮体、静脉血气、肝肾功能、血淀粉酶等。

5.分类 急性肾盂肾炎、局灶性细菌性肾盂肾炎、多灶性细菌性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿、气性肾盂肾炎，以及黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

（1）急性肾盂肾炎常见于糖尿病患者，由产气细菌如大肠埃希菌糖酵解产生CO2，肾实质、肾周可见气体。

（2）黄色肉芽肿性肾盂肾炎，可见于大肠埃希菌或变形杆菌等感染的一种不典型肾实质感染，一般有发热、腰痛，尿中白细胞升高病史，影像学上与肾细胞癌相混淆。所以病史是诊断的关键所在。

（3）肾脓肿：位于肾实质（皮质、髓质或囊肿）内的化脓性病灶。

（4）肾周脓肿：位于肾周筋膜内的化脓性病灶，多伴有肾脓肿。

6.血行感染 多为革兰阳性菌，最常见金黄色葡萄球菌；逆行感染多为G—菌，常见为大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌等；约1/4为混合感染。

7.影像学检查 常规建议影像学检查，B超为首选，如有阳性发现或症状进展，建议常规行泌尿系CT检查，有助于排除梗阻等其他因素。

8.治疗

（1）一旦怀疑急性肾盂肾炎应及时静脉使用抗生素。(https://www.daowen.com)

（2）使用抗生素前留取血、尿培养加药敏。

（3）抗生素经验性使用三代以上头孢菌素、抗β—内酰胺酶青霉素或氟喹诺酮类，后期根据药敏结果进行调整。

经验性抗菌药物选择：① 氨苄青霉素、阿莫西林、阿莫西林—克拉维酸、复方新诺明、氟喹诺酮类药物、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇都不建议作为急性肾盂肾炎的经验性用药。② 对于非复杂性社区获得性急性肾盂肾炎，若没有感染产超广谱内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的危险因素，可以经验性使用头孢呋辛或三代头孢菌素。若患者对上述药物过敏，可选用氨基糖苷类、氨曲南或者磷霉素；碳青霉烯类也可选用。③ 对于社区获得性急性肾盂肾炎且有感染产超广谱内酰胺酶肠杆菌科细菌的危险因素（至少2个），或者先前有产ESBL细菌感染/定植史，可选择碳青霉烯类抗菌药物或哌拉西林—他唑巴坦可作为次选。对青霉素过敏者，可选择丁胺卡那霉素或静脉磷霉素钠，碳青霉烯类也可在严密监测下使用。④ 对于院内获得性急性肾盂肾炎，建议选用能对抗假单胞菌的碳青霉烯类，次选Ceftolozane/他唑巴坦或哌拉西林—他唑巴坦。对于重症感染脓毒症，可考虑联合丁胺卡那霉素。对青霉素过敏者，可选择氨曲南、丁胺卡那霉素或静脉磷霉素钠联合丁胺卡那霉素，碳青霉烯类也可在严密监测下使用。⑤ 对于院内获得性急性肾盂肾炎且出现脓毒症或有可能并发心内膜炎者，建议覆盖肠球菌。⑥ 若使用氨基糖苷类，建议疗程小于5天。

（4）抗生素使用的疗程至少1～2周，根据情况可延长至6周。

（5）发现有继发因素的要尽快解除或控制，如梗阻、糖尿病、脓肿。在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1～2周做尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2周、6周应分别做尿细菌定量培养，以后最好能每个月复查一次。

（6）妊娠期急性肾盂肾炎发生率1%～4%，多发生于妊娠后期。可选择头孢曲松，或氨曲南，或哌拉西林+他唑巴坦，或头孢吡肟，或氨苄西林治疗。根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。总疗程至少14天。

（7）如为产气细菌感染，常合并糖尿病，需控制血糖，必要时外科清创引流。

四、无症状菌尿

1.无症状菌尿 是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，患者无任何尿路感染症状，发病率随年龄增长而增加。

2.临床表现 无症状菌尿是指仅尿中存在显著数量的细菌，但不存在局部或全身性症状或体征。常常提示细菌的繁殖。

（1）女性，连续2次洁净尿标本培养出相同病原菌，菌落数量≥105 CFU/mL，或者尿液细菌培养阳性+尿液亚硝酸盐阳性（不同标本）。

（2）男性，一个尿液标本培养出病原菌≥105 CFU/mL。

（3）留置尿管或间断性插尿管的患者，要求在过去的48 h内已拔除尿管且单次尿管采集的尿液标本或中段尿标本培养出病原菌≥105 CFU/mL。

3.不适用人群 对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。

4.敏感抗生素治疗 对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿科手术或检查的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。

5.在某些特定的情况下推荐治疗 ① 妊娠妇女：3天的阿莫西林、口服头孢菌素，或TMP/SMX；除了在妊娠末3个月。② 在泌尿系统操作、内镜或手术前。③ 移除长期留置的导管后。④ 肾移植患者或其他免疫抑制患者。⑤ 儿童。

6.妊娠期间无症状菌尿治疗 发生率为4%～7%，常发生于妊娠第1个月，40%的病例可进展为急性肾盂肾炎，因此建议在妊娠早期应常规进行尿液检查，以便及时发现。目前建议应该抗感染治疗，根据药敏试验结果给予3～5天抗菌药物治疗。可选用呋喃妥因、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾。停药后1周来医院复查尿培养，以后每个月复查一次，直到妊娠结束。对于反复出现无症状菌尿者，可以在妊娠期间采取抗生素预防措施，于每晚睡前服用呋喃妥因或头孢氨苄。

五、复杂性尿路感染

1.临床表现 差异很大，可伴或不伴有临床症状（如尿频、尿急、尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，脊肋角压痛，耻骨上区疼痛和发热等）。

2.伴随疾病 常伴有增加感染或治疗失败风险的其他疾病，如糖尿病、泌尿系梗阻、肾功能不全、免疫力低下等。

3.后遗症 导致的后遗症较多，最严重和致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭。

4.复杂性尿路感染的治疗

（1）方案取决于疾病的严重程度。

（2）留取尿液、血液样本培养后，经验性静脉使用广谱抗生素治疗。在用药期间，应该及时根据病情变化和（或）细菌药敏试验结果调整治疗方案，部分患者尚需要联合用药，疗程至少为10～14天。

（3）除抗菌药物治疗外，还需同时处理泌尿系统解剖功能异常，以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要，还需营养支持治疗。

（4）应该及时有效控制血糖、酸中毒等基础疾病，必要时需要与内科等相关专业医师共同治疗。单纯使用抗生素治疗很难治愈。

六、导管相关的尿路感染

导管相关的尿路感染是最常见的院内感染。导管留置时间的延长，细菌繁殖的风险随之增加，30天几乎100%存在。

1.导管相关的无症状菌尿 一般不推荐使用抗生素治疗。

推荐进行治疗的情况包括：① 毒力较强的微生物造成的院内感染；② 可能出现严重并发感染风险的患者；③ 泌尿系统手术的患者；④ 某些可引起高菌血症发生率的菌株感染；⑤ 年龄较大的女性患者移除导管后可能需要短期治疗。

2.有症状的感染

（1）在尿培养及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管；或采用其他方式引流，如阴茎套引流、耻骨上膀胱造瘘引流等；如无必要，建议去除导管。

（2）根据尿培养及药敏试验结果选用有效抗生素。

（3）初始可根据经验选用广谱抗生素治疗，之后根据培养结果调整抗生素使用。① 症状较轻者可采用口服用药，一般用药5～7天；② 症状较重、发热、血培养阳性及胃肠道给药有困难者可选用胃肠外给药，如肌内或静脉注射给药；③ 病情严重者一般静脉广谱抗菌药物10～14天，亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦是最有效的抗菌药物；④ 偶有念珠菌感染，可采用抗真菌治疗。

（4）不推荐长期无根据使用抗生素治疗。

（张连华）

第三节　泌尿生殖系统特异性感染

泌尿生殖系统特异性感染主要包括泌尿系统结核（详见泌尿系统结核章节）、泌尿系统寄生虫感染，以及泌尿系统真菌感染。

一、泌尿生殖系统血吸虫病

泌尿系统血吸虫病是由血吸虫引起的一种慢性疾病，全球数亿人均受到血吸虫的威胁。其中在中东地区和非洲地区较多见。血吸虫主要分为三类，其中日本血吸虫和曼氏血吸虫主要为肠血吸虫，而埃及血吸虫是最常见的泌尿生殖系统血吸虫。

埃及血吸虫是最常见的泌尿生殖系统血吸虫，主要分布于非洲和中东地区。

1.病因 血吸虫尾蚴穿透人体皮肤进入人体内后开始迁移、生长、配对并产卵。虫卵会沉积于膀胱、输尿管黏膜下及肌肉内引起嗜酸性粒细胞性肉芽肿，导致膀胱黏膜增厚、纤维化，膀胱挛缩，以及输尿管纤维化并引起梗阻及肾积水。

2.临床症状 与尾蚴初次接触时会有严重的瘙痒。当感染血吸虫后，大量的童虫进入循环系统后可以引起发热、咳嗽、畏寒、虚弱和肌肉痛等症状。当疾病进入慢性期后，大量虫卵开始沉积于膀胱、输尿管壁等生殖系统组织中，往往会引起血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，病情进展后期可能出现膀胱严重纤维瘢痕化而导致排尿困难、膀胱溃疡等。同时虫卵往往会导致输尿管下端发生纤维瘢痕化，导致输尿管狭窄，继而引起肾积水。

3.诊断 患者往往有疫区疫水接触史，尿液检查中可看到明显红细胞和白细胞，尿沉渣中可以找到血吸虫卵。膀胱镜可以看到膀胱黏膜下沉积的虫卵如沙粒样，并可见以虫卵为中心的肉芽肿，同时可以取膀胱黏膜活检可以找到虫卵。X线片可以用来评估血吸虫病后遗症及并发症的重要检查。可以看到膀胱壁明显钙化，呈蛋壳样改变。

4.治疗 首选治疗为药物治疗，吡喹酮治疗血吸虫病效果很好，剂量为40 mg/kg体重，每天1次或分次给药。如果药物治疗后出现晚期并发症必要时再考虑手术治疗，主要包括输尿管狭窄行输尿管膀胱再植术、膀胱挛缩行回肠膀胱扩大术，如果引起双侧输尿管梗阻可以行置管或经皮肾穿刺引流术等。

二、泌尿生殖系统丝虫病

丝虫病是由斑氏丝虫和马来丝虫在人体淋巴系统内寄生而引起的疾病，其中斑氏丝虫在人类淋巴系统丝虫病占90%。丝虫病主要引起急性淋巴管炎，睾丸鞘膜积液、肢体象皮肿和乳糜尿为主要特征的慢性淋巴管扩张。

1.流行病学 丝虫病主要分布于亚洲、非洲、拉丁美洲、大洋洲等地区，在我国也广泛流行。

2.病因 丝虫病主要为侵袭并损害人体淋巴系统，导致淋巴液循环障碍而导致一系列症状。

3.临床症状 丝虫病在急性期可以引起急性淋巴结和淋巴管炎导致腹股沟区淋巴结肿大伴疼痛，而后引起下行性淋巴管炎与小腿及足部的弥漫性毛细淋巴管炎。在慢性期，由于引起明显的淋巴管堵塞，可以引起精索淋巴管炎，睾丸鞘膜积液、阴囊阴茎象皮肿、乳糜尿等表现。

4.诊断 有丝虫流行区居住或接触史，既往有急性或慢性淋巴管炎病史，或有乳糜尿病史，查体如有腹股沟淋巴结肿大，鞘膜积液、阴囊或下肢的象皮肿。

5.实验室检查 血液检查中可以发现嗜酸性粒细胞数量明显增加，外周血检查中发现微丝蚴可以确诊。

6.治疗 目前丝虫病的治疗以药物治疗为主，海群生是丝虫病治疗的特效药。患者按照6 mg/kg体重剂量分3次服用，一般服用2周。同时也可以联合使用伊维菌素和阿苯达唑。

三、泌尿生殖系统真菌感染

真菌也称霉菌，除白色念珠菌属外，原发性的真菌感染很少累及泌尿生殖系统，真菌性尿路感染的发病率增加，部分原因是广泛使用抗生素，同时也可能与长期或不适当的留置尿导管有关。

1.病因 大剂量使用广谱抗生素、长期应用皮质醇类固醇激素或免疫抑制剂、机体抵抗力下降，患有长期慢性消耗性疾病等因素都会导致泌尿系统真菌感染。

2.临床症状 泌尿系统真菌感染最常见的疾病有念珠菌性肾盂肾炎，主要表现为明显的发热、腰部疼痛，尿液中可出现胶冻样物或白色霉菌团块。当大量念珠菌通过输尿管时可引起输尿管梗阻而导致无尿，或表现为肾绞痛症状。当念珠菌进入膀胱可以引起膀胱念珠菌病，患者往往可以有尿路刺激症状，同时尿液沉渣中可以见到假菌丝和孢子。

3.诊断 根据患者的病因和临床表现，同时结合实验室的病原学检查，诊断往往不难。根据涂片镜检、染色镜检可以找到假菌丝和孢子，尿培养也可以确诊。

4.治疗 首先去除病因，同时根据培养结果使用抗真菌药物。常用的抗真菌药物主要包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。

（金迪）

第四节　尿源性脓毒血症

脓毒症是机体对感染的一种复杂的炎症反应，具有较高的病死率，是非心脏重症监护患者死亡的主要原因。根据解剖位置不同，9%～31%的脓毒症病例来源于泌尿系统感染，因此被称为尿源性脓毒血症。随着人口老龄化趋势，泌尿系统的并发症（如与留置导尿管相关的并发症）预计将变得更加常见。严重脓毒症的病死率因感染来源不同而不同，总病死率为55.2%。尿源性脓毒症预后较好，严重尿源性脓毒血症病死率为20%～40%。通常而言，尿源性脓毒血症在男性比女性更常见。

一、病因与发病机制

1.病因 尿源性脓毒血症是泌尿系统感染的结果。肠杆菌科细菌是最常见的致病菌，包括大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属。还可见铜绿假单胞菌和部分革兰阳性球菌，如肠球菌。有败血症风险的患者更有可能因泌尿系统感染而发生菌血症。梗阻性泌尿系统疾病可导致78%的泌尿系统败血症。在一项涉及205例泌尿系统败血症的研究中，43%是泌尿系统结石，25%是前列腺增生，18%是泌尿系统肿瘤，14%是由其他泌尿系统疾病引起。

2.病理机制 脓毒症的病程和严重程度既取决于机体的致病性，也取决于患者免疫反应的性质和程度。当感染存在时，细菌或细菌细胞壁的成分作为病原体致病相关分子模式（PAMP），与巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞或泌尿道上皮细胞表面的模式识别受体（PRR）结合。转录因子NF—κB介导促炎细胞因子IL—6、IL—12和肿瘤坏死因子α的产生。

进一步的介质（趋化因子、前列腺素、血栓素和白三烯）的产生增加了“炎症风暴”。高迁移率族蛋白B1（HMGB—1）作为一种有败血症风险的患者更有可能发展为菌血症危险相关分子模式（DAMP），或在败血症晚期由巨噬细胞产生，也与PRR结合。Wagen lehner等提出尿源性脓毒血症的存活率高于其他原因引起的脓毒血症，部分原因可能是泌尿系外科手术清除感染性病灶所致的组织损伤程度较轻所致，其中微创手术包括输尿管狭窄内支架置入术和经皮肾造瘘术。

（1）对免疫系统的影响：感染激活补体系统和自然免疫系统，导致大规模的促炎症反应。造血生长因子刺激中性粒细胞的产生，释放蛋白酶和氧自由基等杀菌物质。淋巴细胞也会受到刺激，产生抗体，并产生细胞介导的免疫反应。内皮细胞被诱导产生一氧化氮（NO），进而降低血管张力，引起低血压状态。受损的内皮细胞异常渗透，随后水肿。随后是一个相反的抗炎（免疫抑制）阶段，这是导致脓毒症的高病死率及后期脏器衰竭的过程。巨噬细胞和中性粒细胞可能会死于免疫麻痹，而淋巴细胞和树突状细胞表现出很高的凋亡率。

（2）对凝血系统的影响：过度激活的补体系统与凝血系统密切相关。内皮细胞和中性粒细胞表面受体上调，导致相互黏附性增加。此外，凝血系统被内皮合成的纤溶酶原激活剂抑制剂激活，易发生血栓形成和弥散性血管内凝血（DIC）。低抗凝血酶Ⅲ水平，血小板计数下降可能是DIC的第一个征象。同时，蛋白C等抗凝物质被抑制，促进全身凝血，导致微循环功能不全和组织缺氧。

二、临床表现

快速诊断是早期目标导向治疗的关键。在评估尿源性脓毒症时，既要注意脓毒症的定义标准，也要注意指出感染根本原因的症状和体征：腰部疼痛和压痛（可能与放射痛有关）、排尿困难/尿潴留、阴囊和（或）前列腺疼痛。在男性中，体格检查必须包括直肠指诊（压痛表示前列腺炎，有波动性肿块表示前列腺脓肿）和睾丸触诊（压痛、局部温度升高和肿胀表示附睾炎）。留置导尿管可能是引起感染的原因之一。

三、诊断

1.实验室检查

（1）血培养：经验性抗生素治疗应在血培养完成后开始（至少2～3套），最好是通过无菌外周静脉穿刺留取血标本。在疑似尿源性脓毒血症的患者中，只有大约30%的血培养呈阳性。留取的血标本应尽量充满血培养瓶，因为阳性率也取决于培养瓶中的血容量（每减少1 mL容量，假阴性了升高3%）。

（2）尿液检测：所有尿源性脓毒血症患者在开始抗生素治疗前必须进行尿液检测，包括尿常规检测和中段尿培养。但中段尿培养对梗阻性肾盂肾炎的诊断价值有限，因为感染负荷最高的尿液往往在梗阻部位以上（敏感性为30.2%，特异性为73%）。

（3）生物标志物：仅靠生物标志物不能诊断尿源性脓毒血症。在目前可供选择的炎症标志物中，降钙素原（PCT）常被用于确认或排除脓毒症。PCT比急性时相蛋白CRP更可靠，并能将细菌感染与其他类型的感染区分开来。

PCT低于0.5 ng/mL可以排除严重的脓毒症或脓毒症休克，若超过2 ng/mL极有可能导致严重的脓毒症或脓毒性休克。在一项前瞻性的多中心队列研究中，用0.25 ng/mL的PCT临界值判断泌尿系统感染伴发热患者菌血症的敏感性为95%（95%可信区间为0.89～0.98），特异性为50%（95%可信区间为0.46～0.55）。不止一项研究（ProHOSP，ProRata）显示，使用PCT指导抗菌药物治疗可以缩短脓毒症患者使用抗生素的时间，且不会提高病死率。

细胞因子IL—6也是脓毒症的标志物，其浓度在泌尿系统感染并发热时升高。然而，与PCT和CRP不同的是，IL—6的测量尚未被纳入临床标准。检测与脓毒症相关的特异性RNA和通过扩增技术（如聚合酶链反应）直接显示特定细菌的DNA目前已经是临床上的研究热点。

2.影像学检查 超声显像以其快速、广泛的应用前景成为首选的尿源性脓毒血症影像学检查方法。常应用于肾积水、肾脓肿和前列腺脓肿。泌尿系统脓肿应在超声（或其他放射学）引导下穿刺，取出的脓液应进行相关的微生物学检测。如果不清楚是否存在梗阻性肾盂肾炎，或仅存在扩张的肾盏系统，则可考虑对肾盂进行诊断性穿刺。如果超声检查结果不明确，建议进行腹部CT检查，以便早期识别导致或加重尿源性脓毒血症的异常解剖因素。

四、治疗

在一项涉及260名患者的试验中，Rivers等表明目标导向治疗（EGDT）可降低严重脓毒症和脓毒症休克的病死率，将病死率从46.5%降至30.5%。Kumar等确认脓毒症干预启动时间是影响预后的重要因素。在诊断脓毒症休克后1 h内开始经验性抗生素治疗与80%的生存率相关。抗生素启动每延迟1～2 h，患者存活率平均下降7.6%。EGDT目前是有争议的，更多的研究指出，严格遵守EGDT方案没有显著的生存效益。

一般来说，尿源性脓毒血症目前有三种治疗方案：病因导向治疗（抗生素治疗和清除感染病灶）、支持治疗（血流动力学和呼吸循环稳定）、辅助治疗（糖皮质激素和胰岛素治疗）。

1.病因导向治疗

（1）尿源性脓毒血症应在诊断后1 h内，在送检血和尿标本培养后，根据预判病原菌谱启动抗菌药物治疗方案。鉴于毛细血管渗漏导致水肿形成，以及由高动力循环或多器官功能障碍导致清除率低，一般应先给予大剂量抗生素，随后在治疗过程中减少剂量。这一考虑首先适用于亲水性的、经过肾脏清除的抗生素（β—内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素）。

（2）相比之下，氟喹诺酮类药物是浓度依赖性的，几乎不受表观分布容积变化的影响；它们的剂量只应在肾滤过率升高的情况下加以调整。

（3）MAXSEP试验显示，经验性联合使用抗生素治疗没有额外的益处。每天都应该重新评估抗生素方案，以期达到潜在的缓解，同时避免耐药性的产生和不必要的费用增加。

（4）消除感染病灶和早期控制复杂因素是病因导向治疗的重要组成部分。对于泌尿道梗阻上方的肾脏感染，可行输尿管内支架植入或经皮肾造瘘术。荟萃分析没有显示这两种方法中的任何一种优于另一种；它们之间的选择可以单独进行。由残余尿量大或急性尿潴留（即使没有脓尿）引起的尿源性脓毒血症，需要留置导尿；在急性前列腺炎或附睾炎的情况下，应使用耻骨上膀胱造瘘术。

（5）需要治疗的脓肿或受感染的淋巴囊可在超声（或其他放射学）引导下插入导管引流。在这种情况下，临床决策不仅应根据解剖细节（如输尿管狭窄），还应根据患者的凝血状态（可能受治疗性抗凝的影响）。

2.支持治疗 支持治疗的主要目的为使得脓毒血症患者血流动力学稳定，并促进组织提供充足的氧气供应。一旦怀疑尿源性脓毒血症，应在15 min内开始静脉输注等渗晶体液，目标是在第1 h内给予至少30 mL/kg体重的补液量（如果发生充血性心力衰竭，请谨慎处理）。

根据VISEP、CRYSTMAS、6S和CHEST试验的结果，胶体HAES溶液不再推荐用于治疗严重脓毒症和脓毒症休克，如需要使用胶体液进行容量补充，可以考虑输注人血白蛋白。

低水平的平均动脉压（MAP＜65 mmHg）是使用血管活性药物的指征。去甲肾上腺素是首选的血管活性药。如果心输出量低，液体复苏仍为首选治疗。正性肌力药物多巴酚丁胺［20 μg/（kg·min）］是首选的儿茶酚胺类药物。一旦组织灌注正常，在无冠心病的情况下，血红蛋白低于7 g/dL的贫血应输注浓缩红细胞治疗。小剂量多巴胺［5 μg/（kg·min）］目前已不推荐用于肾脏保护治疗。

动脉血氧饱和度高于93%和中心静脉血氧饱和度至少为70%应该是一个早期目标。当患者血流动力学稳定，而单独面罩供氧无法达到上述指标时，应该在小潮气量（6 mL/kg体重）峰值压力不高于22.5 mmHg的情况下进行肺保护性通气。

3.辅助治疗 辅助治疗是与支持性治疗同时进行的。早期的随机对照试验显示大剂量糖皮质激素治疗使脓毒症休克患者获益，但CORTICUS试验显示使用糖皮质激素组患者病死率呈升高趋势（尽管差异无统计学意义），而使用小剂量糖皮质激素治疗重叠感染的风险更高。只有在脓毒症休克且已经使用血管活性药物药和液体复苏疗法，但仍有无法纠正的休克状态时，才能将氢化可的松（200 mg/d）作为最后的治疗方法。

对于脓毒症患者，常规胰岛素治疗优于强化胰岛素治疗。在VISEP试验中，接受强化治疗的患者中有17%出现严重低血糖（血糖＜40 mg/dL），而接受常规治疗的患者中有4.1%（30例）出现严重低血糖。此外，NICE—SUGAR试验显示，由于强化胰岛素治疗，病死率增加了2.6（27.5% vs.24.9%，P=0.02）。因此，没有表明严格的血糖控制可以使得患者获益；相反，血糖目标应设定在110～180 mg/dL，并每隔1～2 h定期测量血糖，对于预后水平的改善存在一定的作用。

在对9项小规模研究进行荟萃分析的基础上，目前的德国指南指出，在治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，可以考虑静脉注射硒（一种氧自由基清除剂）。然而，其真实效果有待进一步多中心研究证实。

4.新的治疗方法 针对炎症细胞因子的大量分泌（“炎症风暴”）。在最初的病例报道中，在持续的静脉—静脉血液透析过程中，体外细胞因子吸附与中等大小分子（10～50）的浓度相关，但有特定的过滤作用，显著降低了最初高浓度的IL—6、IL—1β和肿瘤坏死因子—α的浓度，并减少了对血管活性药物的需求。这种治疗方法尚有待于在随机、多中心试验中进一步评估疗效。

五、小结

尿源性脓毒血症通常可以在病程早期被发现，并通过基本的诊断性评估，包括体格检查、尿液分析、实验室相关血液指标检测，以及泌尿系统超声检查等与其他病因导致的脓毒血症相鉴别。一旦诊断尿源性脓毒血症，应立即开始治疗。快速诊断和（通常）微创病灶清除可以改善此类患者预后。尽管如此，标准化治疗流程，以及在急性疾病期间和之后的多学科合作将是进一步提高诊疗治疗的不可或缺的先决条件。

（皋源）