晚期前列腺癌的诊断和治疗
（一）寡转移性前列腺癌的诊治
1.寡转移性前列腺癌定义 近年来对于寡转移的临床研究日益增加，寡转移可能是肿瘤生物侵袭的温和时期，存在于局部进展性和广泛转移之间的过渡阶段。以骨和（或）淋巴结转移的数量来界定寡转移，一般认为转移灶≤3个为临界值。
2.寡转移性前列腺癌治疗 寡转移是肿瘤介于器官局限性疾病和广泛转移之间的一个特殊阶段。个性化系统治疗联合局部治疗。系统性全身治疗包括ADT、ADT联合阿比特龙或联合化疗等方式。诱导化疗联合内分泌治疗后，行原发灶减瘤手术，具有良好的临床疗效和安全性，短期内PSA缓解率高，显著提高了患者5年生存率。
（二）晚期转移性前列腺癌的诊治
1.晚期转移性前列腺癌概述
（1）根据前列腺癌的临床TNM分期中的M分期，转移性前列腺癌主要分为3类。M1a为区域淋巴结以外的淋巴结转移。M1b为骨转移，也是前列腺癌中最好发的转移方式。M1c为其他器官组织转移。
（2）由于前列腺癌容易转移至骨组织，一旦前列腺癌诊断确立，应进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确诊断。68Ga—PSMA、13C胆碱等PET—CT是比核素骨显像及MRI更灵敏的影像新技术，可检出微小转移及内脏脏器转移病灶。
（3）转移性前列腺癌主要分为转移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）。mHSPC是指对雄激素剥夺治疗有疗效应答或未接受过ADT治疗的转移性前列腺癌。mCRPC是指持续ADT治疗后仍然进展的转移性前列腺癌（mCRPC处理见相关章节）。
2.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗
（1）随着越来越多医学证据的发现，对于临床诊断为mHSPC的患者推荐在ADT治疗的同时，联合新型内分泌治疗及化疗药物如阿比特龙或多西他赛作为一线治疗方案，可显著改善患者的远期生存。(https://www.daowen.com)
（2）在阿比特龙和多西他赛两者的选择上，目前没有直接比较的证据，需要结合安全性、患者身体状态及经济承受能力具体判断。但基于多西他赛的化疗更适合高负荷转移性HSPC患者，对于低负荷患者改善生存预后疗效有限。
（3）阿比特龙是一种口服的细胞色素P450 c17酶抑制剂，细胞色素P450 c17酶是雄激素合成的关键酶，阿比特龙通过抑制该酶以抑制雄激素生成。近年研究［LATITUDE和STAMPEDE（5003）两项研究］表明，去势治疗联合阿比特龙治疗，可以显著延长mHSPC患者的总生存期。对于高危mHSPC患者（即满足Gleason评分≥8分，全身核素骨显像发现≥3个病灶，或存在腹部器官转移灶），阿比特龙可使死亡风险降低，推迟无进展生存时间，延长总生存时间，并能减缓疼痛的进展，推迟症状性骨相关事件发生和化疗类药物的应用。
（4）多西他赛又名多烯紫杉醇，是一种紫衫烷类抗肿瘤药物，通过加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用，形成稳定的非功能性微管束，从而破坏肿瘤细胞的有丝分裂，达到抗肿瘤作用。对于能耐受化疗的高转移负荷（存在腹部器官转移，或者存在4处以上转移，其中至少1处在脊柱或骨盆以外）的mHSPC患者，推荐ADT联合多西他赛75 mg/m2（每3周1次）治疗6个周期，其效果要优于仅接受内分泌治疗，可推迟进展至CRPC的时间，延长临床无进展生存时间，使高转移负荷组死亡风险降低39%，且能显著延长患者总生存期达13.6个月。
（三）骨相关事件治疗
1.双膦酸盐（bisphosphonates，BP）BP是一类用于各类骨疾患及钙代谢性疾病的新药物，能特异地与骨质中的羟膦灰石结合，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨质吸收，用于治疗骨质疏松症、变形性骨炎或恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症等。其中，唑来膦酸是一种具有较强抑制骨吸收和潜在促进骨形成作用的双膦酸盐类药物，相较于其他双膦酸盐，不良反应更小，给药方便，广泛应用于临床。发热是唑来膦酸在使用过程中最常见的不良反应，一般经对症治疗可缓解；此外，胃肠道反应、一过性肌酐升高亦是常见的不良反应，大多数情况下无须特殊处理，会在24～48 h内自动消退。
2.镭223 放射性核素药物治疗是一种重要的骨转移治疗手段，有助于缓解骨痛和提高生活质量，是一种有效的骨肿瘤的内照射治疗剂。其中镭223发射α粒子，是目前唯一证实能够延长晚期前列腺癌患者生存的核素药物。
3.锶—89 对于广泛转移的患者，采用发射β射线的放射性药物治疗也是临床在用的治疗方案。89Sr是一个发射纯β射线的能量为1.46 MeV，半衰期为50.5天。注射后很快由骨摄取，在正常骨内的生物半衰期为14天，在转移灶内的生物半衰期大于50天。放射性β粒子治疗并无生存优势，只能用作姑息治疗。
4.治疗方案 如怀疑患者存在脊髓压迫，需立即诊断治疗。治疗方案有外科瘤体减灭术+放疗、内固定术+放疗或放疗+类固醇治疗。这类患者接受内分泌治疗时，应联合抗雄激素类药物以避免发生睾酮急剧上升导致的疾病急速恶化，如截瘫等。如使用促性腺激素释放激素激动剂，建议联合抗雄激素类药物以防止闪烁现象；如使用促性腺激素释放激素抑制剂，则无须联合抗雄激素类药物。