医源性输尿管损伤
1.医源性输尿管损伤的常见病因
（1）手术损伤：多见于下腹部或盆腔的手术，如根治性或次全子宫切除术、巨大卵巢囊肿或肿瘤切除术、直肠癌根治性切除术等。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而致管壁缺血、坏死及穿孔。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。
（2）腔内器械损伤：多见于输尿管逆行置管、输尿管镜手术等。因器械引起的输尿管黏膜浅表性损伤可出现血尿、术后腰痛等，多可自愈。较严重的输尿管器械损伤是输尿管穿孔及尿外渗，其中输尿管穿孔率在20世纪90年代初约为7%，近期稳定在1%～5%，多为术中操作粗暴所致。有过结石、感染性炎症的输尿管，因壁层溃疡或组织脆弱较易遭受损伤。最严重的器械损伤是输尿管镜操作中将输尿管撕脱甚至脱套。
（3）放射性损伤：多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗，如宫颈癌放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，引起输尿管梗阻。
2.临床表现
（1）尿液外渗：尿液渗入腹膜后腔可引起腰背及腹部疼痛，向下蔓延至直肠周围间隙可导致里急后重；尿液渗入腹腔可引起尿性腹膜炎，导致腹膜刺激征；尿液经输尿管与阴道、直肠等腔道形成的瘘管渗出则形成尿瘘。
（2）感染：输尿管损伤引起尿外渗常伴随局部及全身的感染症状。感染局限的患者常出现局部疼痛、发热、脓肿形成等。一旦感染未能及时控制引起全身症状，患者可出现寒战、高热、呼吸急促、神经精神症状等尿源性脓毒症表现，严重者甚至出现感染性休克症状。
（3）尿路梗阻：输尿管损伤常引起上尿路梗阻。对于非完全性梗阻的患者可表现为患侧肾盂、肾盏积水、梗阻上段输尿管扩张、腰部胀痛等。而完全性梗阻的患者除上述症状外，可表现为患侧肾功能严重受损。
3.输尿管损伤的处理
（1）手术中如怀疑输尿管受损，应积极行输尿管探查，可尝试膀胱镜下逆行置入超滑导丝，或输尿管导管，探查输尿管连续性。
（2）增强CT与尿路造影：术后对于怀疑输尿管损伤的患者，影像学泌尿系统增强CT及静脉肾盂造影是主要的影像学诊断方式。需要注意的是，静脉肾盂造影假阴性率可高达60%。因此，对于上述检查仍不能确立诊断的病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。如果输尿管完全离断，且距离较长，逆行性肾盂输尿管造影术失败，还可选择经皮肾穿刺造瘘并行顺行性输尿管造影术。(https://www.daowen.com)
（3）非腔内手术中输尿管轻度损伤：包括轻度钳夹伤、热损伤、缝扎伤等。治疗原则：若能立刻发现损伤，往往由于损伤时间短，不会对输尿管壁的血供造成明显的影响，可不做特殊处理。若考虑到输尿管黏膜水肿，尿路引流不畅，导致术后肾绞痛，可在膀胱镜下于患侧输尿管内留置双J管，保留1周，损伤部位留置引流管，充分引流，术后密切观察引流量的变化，1周内若无漏尿，可拔除引流管。
（4）非腔内手术中输尿管严重损伤：术中不完全或完全离断输尿管，应立即恢复输尿管的连续性。中、上段输尿管损伤，如果无张力或张力小，行输尿管端端吻合术；如果输尿管损伤段长，无法行输尿管端端吻合术，需做肠代输尿管术或自体肾移植术。输尿管下段损伤，输尿管端端吻合术成功率低，原则上行输尿管膀胱再植。
（5）腔内手术输尿管轻度损伤，包括黏膜裂伤、输尿管穿孔等。通常输尿管黏膜的完整性未受较大影响，应寻及正道并安置导丝通过损伤段，降低术中冲洗压力，迅速完成手术，术后留置双J管2周即可。
（6）腔内手术严重损伤：输尿管严重撕脱或脱套，术中无法留置双J管。应首先考虑行患侧经皮肾造瘘引流。此类情况由于无法短时间内对于输尿管损伤部位及长度做出准确评估，盲目一期开放手术往往十分困难，且多数患者未行术前肠道准备工作，急诊中转开放手术可能效果不佳。保证肾造瘘引流通畅，术后评估输尿管损伤程度，再考虑开放手术治疗。急诊肠代输尿管也是临床处理的选择。
（7）手术后发现的输尿管损伤：行静脉肾盂造影检查提示患侧肾积水，输尿管成角，尿液外渗或尿液囊肿形成，可先行输尿管镜检查，并留置双J管。若术中发现输尿管连续性已破坏，无法留置双J管，可尝试在患侧经皮肾造瘘后顺行置管，或开放手术探查，恢复输尿管连续性。
（8）输尿管损伤尿液外渗或输尿管瘘详见有关章节。
4.治疗后随访
（1）预后与手术的时机和手术方式的选择有着密切的关系，及时发现输尿管损伤，并采取合理的治疗方式，患者通常恢复良好；若诊断不及时，手术方式选择不当，则可能造成尿瘘、永久的肾功能损害等严重的并发症。
（2）随访分为两个阶段。第一阶段：双J管留置阶段的随访，通常双J管留置1～3个月，这期间，患者可每个月复查泌尿系统影像，明确双J管位置是否良好、双J管是否引流通畅、有无肾积水等情况，并检查损伤局部有无漏尿、尿液囊肿形成。若双J管引流不畅，位置不佳，需在膀胱镜下重新留置双J管。第二阶段：拔除双J管之后，患者在双J管拔除后3个月、6个月、12个月复查泌尿系统静脉肾盂造影，明确有无肾积水、输尿管狭窄及肾功能损害。若存在上述异常，需进一步行腔内或开放手术治疗（图2—1）。
图2-1 输尿管损伤处理流程图