四、影像学检查
1.超声检查 B超是临床上最为常用的应用于膀胱疾病筛查、诊断和鉴别诊断的影像学方法，憋尿或检查前饮水500～800 mL，保证膀胱充盈是获得良好的膀胱声像图像的先决条件。目前常用的探测方法主要为（耻骨上）经腹壁超声。同时注意以下鉴别诊断：结石、血块多呈高回声且随体位变动；膀胱癌与前列腺增生凸入膀胱的鉴别是超声检查的难点，前列腺中叶增生与前后叶相延续为整体回声，膀胱癌一般与前列腺组织无延续性，鉴别困难时应结合血供来源补充分析。
2.CT CT是诊断膀胱癌的重要方法，不但可以发现2 mm以上的肿瘤，而且可明确肿瘤浸润肌层的深度，以及侵及膀胱周围毗邻器官和盆腔淋巴结转移的情况。检查时膀胱需要充分充盈，先常规进行平扫，而后静脉快速注射造影剂行增强扫描。增强扫描对膀胱肿瘤的CT诊断具有极其重要的意义，可判断肿物为多血管性还是少血管性的，以进行肿物良恶性的鉴别。膀胱癌的CT影像学表现有软组织样、结节样、斑片样、菜花样等，对于NMIBC一般呈现带蒂状，MIBC或呈宽基、地毯样，动脉相显著强化；膀胱原位癌的CT表现为黏膜早期强化，范围为3～5 mm，患者一般充盈程度不佳，且难以与炎症相鉴别；CT对于淋巴结具有独特的显像优势，一般来说，对于短径大于1 cm的淋巴结，应高度怀疑转移可能。对于膀胱癌患者，除动脉相和实质相外，应常规行分泌相扫描，通过充裕缺损可协助判断外生性小病灶，CTU作用在于明确是否合并上尿路病变或上尿路复发，肿瘤是否引起输尿管梗阻及肾盂积水情况，并协助判断肿瘤分期。但其不适用于严重梗阻、接受过化疗等肾功能较差的患者。
3.MRI
（1）膀胱充盈下行MRI检查，一般来说，行MRI检查前应嘱患者憋尿至出现轻度尿意，使膀胱黏膜平坦展开。DWI是一种在分子水平反映组织结构特征的基于MRI的检查技术，恶性肿瘤增殖活跃，细胞核增大，细胞质比升高，细胞数量多且排列紧密，导致细胞外间隙减小，使水分子扩散受限，从而在DWI上呈高信号，ADC值降低。ADC值是一种半定量指标，通过判定组织细胞的密度，进而评价新辅助/辅助治疗的疗效。
（2）T1加权上肿瘤呈等信号，在低信号的尿液的衬托下境界分明，但与周围正常膀胱壁界限不清，难以判断肿瘤向肌层的浸润深度。T1加权还可显示肿瘤侵及膀胱周围组织器官及淋巴结的情况，膀胱壁与周围脂肪的边界不清或在高信号的脂肪组织内出现较低信号的软组织影，常提示肿瘤已穿透膀胱壁及周围组织；T2加权肿瘤呈稍高信号，但低于此时呈高信号的尿液，小肿瘤有时会被尿液高信号掩盖而难以显示。膀胱壁在T2加权显示。膀胱壁在T2加权显示一线状或带状低信号带，结合肿瘤的高信号，因而易于鉴别肿瘤侵入膀胱壁的深度，若T2加权表观肿瘤附着处膀胱壁正常低信号带连续性中断，常提示肿瘤已侵犯深肌层。肿瘤仅及膀胱周围脂肪时，T2像上可见高信号的脂肪信号区有低信号区，并可见膀胱壁低信号带出现断裂。肿瘤进一步发展侵犯膀胱邻近器官如前列腺、精囊腺、直肠时，T1和T2像均可见相应受侵犯器官出现通过脂肪与肿瘤相延续的不规则低信号区域，其信号强度与原发肿瘤在各个成像序列上均类似。
（3）为进一步增加肿瘤组织与正常膀胱壁的对比，可静脉注射Gadolinium—DTPA做增强扫描。此时，肿瘤为高信号，位于肿瘤未被侵犯的膀胱壁，表现为介于高信号的肿瘤组织与膀胱周围高信号的脂肪之间的带状或线状低信号影。高信号的肿瘤组织与低信号的膀胱内尿液（T1加权）和正常膀胱壁形成对比，可较好地显示肿瘤浸润肌层的深度。(https://www.daowen.com)
（4）膀胱肿瘤的DWI表现大致可分为：① 乳头状或平坦型肿瘤，表现为有蒂或无蒂的小结节，或者是附于膀胱壁表面生长的平坦型肿瘤，该类肿瘤体积较小，边缘光滑，信号均匀，多为浅表性膀胱癌或慢性黏膜炎性改变。② 广基底肿块型，表现为宽基底肿块，无明显蒂与膀胱壁相连，体积较大，边缘欠光整，内部信号多不均匀，可为浅表性或浸润至肌层的膀胱肿瘤。③ 沿膀胱壁浸润生长型，表现为膀胱壁不规则增厚，膀胱外壁僵硬；或突破膀胱壁，浸润至膀胱周围组织。④ 膀胱壁弥漫增厚型，表现为匍匐波浪状分布于膀胱壁的弥漫性病灶。具体分期如图4—9所示。
4.PET—CT 适用于在初诊膀胱镜见肿瘤累及颈部、CT、MRI影像提示肿瘤学分期可能达到Ⅳ期（N+M+）、特殊高危病理类型的患者。PET—CT检查包括充盈及排泄两相，对于肾功能较差、肌酐值＞150 μmol/L的患者，应注意水化，即检查前静脉输液，在检查后及时服用呋塞米利尿剂排泄造影剂以保护肾功能。膀胱癌尤其是尿路上皮癌瘤体糖代谢异常活跃，能高度摄取18F—FDG，但由于18F—FDG主要由泌尿系统排泄，这会导致膀胱中有较高的显像剂积聚，从而影响对膀胱病灶的观察，这在一定程度上影响了18F—FDG PET—CT在膀胱癌中的应用。18F—FDG PET—CT检查可以较为灵敏、特异地探测到传统影像学方法无法识别的远处脏器转移的微小转移灶，也可以较早地发现淋巴结转移，包括直径小于1.0 cm的淋巴结，通常表现为盆腔、腹主动脉周围、腹股沟淋巴结呈结节状放射性浓聚，而这些小淋巴结在增强CT或MR中常会被漏诊。特别对于分期较高计划行根治术的患者，能够评定新辅助化疗的治疗效果，并且确定手术范围。目前认为，18F—FDG PET—CT可用于膀胱癌淋巴结及远处转移情况的评估，以及CT或MR见可疑转移灶的定性诊断，不推荐作为首选影像学检查，对pT3+/N+的患者来说，应作为每年常规的随访检查项目。
图4-9 膀胱肿瘤的DWI
5.其他检查 如膀胱镜、脱落细胞、尿液标志物。基于初步的门诊病史采集、B超检查，应进行尿脱落细胞学、尿液标志物检查及膀胱镜检查（包括活检）。考虑到尿脱落细胞和标志物检查的敏感性、特异性欠佳，两者不能替代膀胱镜的确诊作用。通过膀胱镜可以描述肿瘤的大小、形态、数量、质地及黏膜变化，对于可疑原位癌的改变应进行多点活检。