四、尿道扩张术
（一）概述
尿道扩张术是一种扩大尿道直径的手术，它是治疗尿道狭窄的常用方法之一。传统的尿道扩张术是凭术者的手感而实施的有创操作，又称尿道盲扩术。尿道扩张术是有效的尿道狭窄治疗方法，但适用范围和治疗的效果比较局限。此操作对于术者的经验和手感要求比较高，所以操作者需要有一定的培训和指导才能独立操作，避免产生严重并发症。
（二）适应证
（1）预防炎症性、外伤性的尿道狭窄。
（2）治疗各类简单的外伤性和尿道手术后的尿道狭窄。
（3）尿道外口狭窄。
（4）尿道膜性狭窄（包膜活瓣性狭窄）。
（5）拟行经尿道手术时，无法置入内镜。
（6）尿道扩张术的最佳适应证为前尿道的短距离狭窄，后尿道狭窄谨慎使用尿道扩张术。
（三）禁忌证
（1）急性尿道炎、急性前列腺炎。
（2）慢性尿道炎有较多分泌物者。
（3）严重的尿道损伤或尿道断裂者。
（4）怀疑有尿道肿瘤者。
（5）复杂的尿道狭窄，如长段（＞1 cm）尿道狭窄、过于细小的尿道狭窄等。
（四）操作方法和要点(https://www.daowen.com)
（1）截石位或平卧位，必须严格遵循无菌原则，预防尿路感染。前尿道狭窄的扩张选择截石位和平卧位均可以达到要求，后尿道狭窄的扩张最好选择截石位下进行。具体消毒方法参考导尿术操作原则部分。
（2）利多卡因胶浆经注射器进行尿道黏膜下麻醉，减少患者的疼痛，避免因疼痛而产生的尿道痉挛，减少尿道黏膜损伤。扩张前充分润滑尿道及尿扩探条也非常重要。
（3）对男性患者进行操作时，操作者需一手提起阴茎与腹壁垂直，消除男性尿道的第一个生理弯曲；另一手轻柔置入合适尺寸尿扩探条（探条的选择一般从小到大，本院成人尿扩探条从F14开始）。若为前尿道狭窄，在探条通过狭窄处时，操作手会感觉到不同程度的阻力。若阻力部位与操作前估计狭窄部位相同，则可轻柔加力沿尿道方向推入探条，在其头端通过狭窄处时，可感受到不同程度的突破感。继续置入探条，直至探条头端顺利进入膀胱。若为后尿道狭窄，操作者在探条前段经过尿道第二弯曲时，会自然感受到第一个阻力。然后操作手缓缓下压探条末端，同时保持一定张力，即可通过生理弯曲。切忌遇到阻力时继续发力，粗暴向前推入探条，造成尿道假道。在探条头端遇到后尿道狭窄处时，会遇到第二个阻力。处理方法同前尿道狭窄，直至探条头端进入膀胱。以上步骤顺利完成后，方可进行下一步操作。首根探条尿扩时，探条头端要进入膀胱，避免后续探条在假道中扩张，前尿道狭窄后续的扩张要超过狭窄即可，不一定每次都进入膀胱。探条头端进入膀胱的标准是在探条尾部左右旋转90°没有明显阻力。探条进入前尿道最好是依靠探条的重力滑至转弯处，然后下压探条滑入膀胱，过程中遇有阻力可以适当沿尿道走向轻柔小幅旋转进入切忌暴力。
（4）退出第一支探条，依次选取大一号尿扩探条，按上述方法逐步扩张尿道，直至合适尺寸（一般从探条进入尿道有阻力开始的型号依次增加2～3型号停止扩张），并保留10～15 min。如果准备尿扩后留置导尿，尿扩探条的尺寸要比留置导尿管尺寸大1～2型号。值得注意的是，尿道扩张并不是扩张到越大尺寸越好，要根据患者尿道狭窄的情况，以不损伤尿道海绵体为原则，手感上则不要有明显阻力感。理想的尿道扩张后，尿道应该没有明显的出血，患者也不应该有明显的痛苦感。
（5）完成尿扩后，可以嘱患者多饮水，自己观察排尿情况，包括尿线粗细、是否有血尿，以及排尿有无明显困难或不适感。若有明显血尿或不能自行排尿者，建议留院密切观察。
（6）常规嘱患者口服抗生素3～5天，必要时复查尿常规确定有无尿路感染。若为定期尿扩患者，两次尿扩时间间隔应在1周以上。
（7）除了上述的尿道盲扩术，目前还有一种更加精确的尿道扩张术。即在输尿管镜或膀胱软镜下，观察尿道狭窄处的情况，包括尿道狭窄的位置、长度及性质。然后镜体通过狭窄处进入膀胱，留置导丝后退镜。再用中空的尿道探条或PCN扩张器依次逐步扩张尿道至合适尺寸。这样做的最大优点就是不会形成假道，减少了盲扩造成的并发症，降低了医源性损伤的发生率。同时，扩张满意后如果留置尿管，沿着导丝跟进也会更加容易。这种尿道扩张术比较适合后尿道狭窄患者。
（8）任何尿道扩张术切忌盲目使用蛮力，尿道扩张造成的医源性损伤和并发症有时比尿道狭窄本身对患者造成的创伤更大，甚至会危及患者的生命。此操作容易产生医疗纠纷，所以操作前的谈话签字和操作后的记录、注意事项要明确告知患者。对于不熟悉的尿道狭窄的尿道扩张术，最好在术前行尿道造影或内镜检查明确后再进行操作。由于行尿扩者经常是反复多次才能达到效果，所以建议由相对固定的医师负责操作，避免频繁更换操作者产生不必要的误损伤。
（9）尿道外口舟状窝狭窄，麻醉效果不好，定期行尿道扩张痛苦大，可以做简单的尿道外口整形术。
（五）并发症
1.出血 尿扩后偶尔会有尿道出血的情况发生（这里讨论的出血不包括错误扩张引起的尿道二次损伤而造成的出血）。通常是自限性的，一部分出血可以通过纱布加压包扎阴茎止血，必要时留置导尿管即可压迫止血。
2.感染 尿道热是尿扩后最严重的并发症，由于尿道扩张术为侵入性有创操作，尿道黏膜屏障有破坏，所以比较容易发生严重感染。操作前一定要排除尿路感染，有感染者一定要先控制好感染后再进行操作。操作时需严格遵循外科无菌原则，特别是对尿道外口及周围的消毒。在完成尿道扩张后，笔者习惯在尿道中注射庆大霉素注射液+地塞米松注射液的混合物，以减少继发性尿道感染及尿道热发生率。必要时还需要口服抗生素预防。尿扩后，患者需多饮水，保持排尿及尿道通畅。
3.尿道假道的形成 尿道扩张术较常见的并发症是医源性损伤，通常造成尿道假道形成和尿道出血；更严重的是尿道穿孔，造成邻近器官损伤，如直肠和腹腔内其他脏器。这是一种严重的并发症，患者往往会非常痛苦，多次尿道狭窄会继发复杂性尿道狭窄，后期往往需要行尿道成形术切除瘢痕重建尿道。部分患者手术效果不甚理想，痛苦不堪。操作者在进行尿道扩张术时，一定要对尿道狭窄情况十分熟悉，包括患者尿道的走向，尿道狭窄的位置、长度及性质，切忌盲目暴力扩张。在扩张的过程中，若遇到明显阻力或患者疼痛感明显，应警惕假道的形成。
4.尿道狭窄复发 接受尿扩患者既往多有尿道损伤病史，尿道尿膜和尿道海绵体已有瘢痕形成。此外，多次尿扩造成的尿道黏膜损伤，局部瘢痕增生也是造成尿道狭窄复发的原因之一。尿道损伤以后，尿液内含有的多种成分如刺激成纤维生长因子等会刺激引起瘢痕形成。临床上，不少尿道狭窄患者尿扩后形成的是瘢痕愈合，而不是黏膜愈合。理想的尿道扩张术是仅扩开尿道黏膜，而不损伤尿道海绵体。
（陈勇辉）