泌尿系统核素检查
（一）肾动态显像
1.显像原理 静脉注射经肾小球滤过或肾小管分泌而不被重吸收的显像剂后，利用单光子发射计算机断层扫描（singlephoton emission computed tomography，SPECT）快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速集聚在肾实质内，随后由肾实质逐渐向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱的全过程。
2.显像剂 肾动态显像的显像剂根据集聚与排泄机制不同，分为肾小球滤过型和肾小管分泌型两类，99mTc—喷替酸（二乙三胺五醋酸）（99mTc—DTPA）是肾动态显像最常用的显像剂，属肾小球滤过型显像剂，一般剂量为185～370 MBq（5～10 mCi），与99mTc—巯基乙酰基三甘氨酸（99mTc—MAC3）和99mTc—双半胱氨酸（99mTc—EC）均属肾小管分泌型显像剂，一般剂量为296～370 MBq（8～10 mCi）。
3.图像分析
（1）肾血流灌注显像
1）正常影像：“弹丸”静脉注射显像剂后，于腹主动脉上段显影开始计时2～4 s，双侧肾动脉同时显影，随后肾影出现，轮廓逐渐清晰。双肾影像大小正常、形态完整、显像剂分布均匀对称；双肾血流灌注曲线：峰时差小于1～2 s，峰值差小于25%。
2）异常影像：双肾影像延迟出现、显像剂分布稀疏或缺损、灌注曲线幅度减低，通常由双肾血流灌注减低或“弹丸”注射质量差导致。单侧肾影出现延迟，肾影小而淡，峰时差大于2 s，峰值差大于25%，多见于该侧肾血管主干病变或肾萎缩。肾影中局部显像剂分布降低或增高，反映了局部病变的血运情况，有助于良恶性病变的鉴别。
（2）肾功能动态显像
1）正常影像：肾血流灌注显像后，肾影逐渐增浓，2～4 min后肾影最浓，双肾大小正常，呈蚕豆形，此时为肾实质影像，显像剂分布均匀。后肾实质内显像剂逐渐减退，肾盂、肾盏处显像剂逐渐增浓，输尿管可隐约显影，膀胱影像逐渐明显。显像结束时，肾影基本消退，大部分显像剂分布于膀胱。
2）异常影像：许多肾脏疾病和上尿路病变均可引起肾功能动态影像的异常，包括肾皮质的摄取减少，摄取高峰减低、延后或消失，显像剂分布稀疏、缺损或不均匀，排泄延缓或呈梗阻性表现。肉眼分析图像往往难以发现轻度的异常表现，需要通过肾功能定量分析才能发现相关指标的异常。
（3）肾图分析
1）正常肾图：肾图是指肾动态显像药物到达和经过双肾的时间—放射性曲线，可以综合反映肾血流灌注、皮质功能和上尿路通畅情况。正常肾图包括：① 血管段（a段，显像剂出现段）：静脉注射显像剂后10 s左右，肾图曲线出现急剧上升段，约30 s，其高度在一定程度上反映肾动脉的血流灌注量；② 分泌段（b段，显像剂聚集段）：a段之后的斜行上升段，3～5 min达高峰，其上升斜率和高度主要与肾血流量、肾皮质功能有关；③ 排泄段（c段）：b段之后的下降段，前部下降较快，后部下降缓慢，该段反映显像剂经肾集合系统排入膀胱的过程，主要与上尿路通畅程度和尿流量有关。
2）异常肾图：① 持续上升型：a段正常，b段持续上升，无下降c段，单侧出现多见于急性上尿路梗阻，双侧同时出现多见于肾衰竭（梗阻性肾衰竭或急性肾小管坏死）；② 高水平延长线型：a段正常，b、c段融合并呈水平延伸，多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水；③ 抛物线型：a段正常或稍低，b段上升缓慢，b段延长，c段下降缓慢，主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水；④ 低水平延长线型：a段降低，b、c段融合并呈水平延伸，常见于肾功能严重受损和急性肾前性肾衰竭，也可见于慢性上尿路严重梗阻；⑤ 低水平递降型：a段降低，b段不出现，代之以放射性递降线，见于肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除；⑥ 阶梯状下降型：a、b段基本正常，c段呈不规则或规则的阶梯状下降，见于尿反流或上尿路痉挛；⑦ 单侧小肾图：幅度明显低于对侧，但形状正常，可见于一侧肾动脉狭窄或先天性一侧肾发育不全。
（4）临床应用
1）评价肾实质功能：肾动态显像评价肾实质功能非常灵敏、简便且无创，明显优于静脉肾盂造影，尤其对严重肾盂积水或其他原因所致的残余肾功能的评价。肾脏功能受损程度不同，肾血流灌注和功能动态影像的变化也不同，轻度功能受损可仅表现为肾功能指标的异常，而较严重的功能受损则显示血流灌注降低，肾实质聚集显像剂减少，高峰降低、延后或消失，甚至整个肾脏不显影。此外，通过肾动态显像法还可以测定肾小球滤过率，其不仅可评价肾功能损害程度、指导临床分期治疗，还可提示慢性肾衰竭患者的透析治疗时机及判断透析患者的残余肾脏功能。
2）上尿路梗阻的诊断与鉴别：根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像表现也不同。肾外上尿路梗阻的典型影像：肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓，时间—放射性曲线呈持续性上升型。肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂、输尿管积液的常规核素肾动态显像、静脉肾盂造影或超声表现均有重叠，通常较难鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张，尿流量足够大时诊断准确率可达90%。
3）肾血管性高血压的筛选：肾血管性高血压是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起的高血压，占全部高血压的0.5%～3.0%。肾动态显像是无创性筛选肾血管高血压的理想技术，其影像学特点：患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴有不同程度的肾功能受损，典型肾图曲线呈小肾图。最终尚需行肾动脉造影明确肾动脉狭窄程度。
4）肾移植术后监测：肾动态显像可检测移植肾供者的总肾及分肾功能状况，在活体供肾术前评估中占重要地位。此外，对移植肾术后肾功能的评估也有独特优势。肾动脉血栓形成时，移植肾既无血流灌注像，也无功能像。急性肾小管坏死可见灌注影像明显浓于功能影像，放射性滞留于肾内而不进入膀胱。移植肾排异反应发生时，血流灌注差，功能差，膀胱显影淡。尿路梗阻可见梗阻部位以上放射性浓聚。尿漏可在移植肾周围的盆腔内出现放射性浓聚。
5）肾内占位性病变的鉴别诊断：肾动态功能显像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏，血流灌注也出现缺损或稀疏，通常表现为良性；若血流灌注出现显像剂分布正常或增高，多提示为肾内恶性病变。
（二）肾静态显像
1.显像原理 肾静态显像是一种检测存活肾小管细胞功能的核素显影技术。使用慢速通过型肾脏显影剂，与肾动态显像使用的快速通过型肾脏显影剂不同，该类显像剂静脉注射后，经血流到达肾脏，被有功能的肾小管上皮细胞特定摄取且能较长时间滞留于肾小管上皮细胞中，延长可以采用静态图像采集方式获得清晰的肾皮质影像，在显示肾脏形态和局部病变信息方面明显优于肾动态显像。(https://www.daowen.com)
2.显像剂
（1）99mTc—二巯基丁二酸（99mTc—DMSA）：成人静脉注射74～185 MBq（2～5 mCi），儿童静脉注射1.85 MBq/kg（0.05 mCi/kg），注射后2 h开始显像。
（2）99mTc—葡庚糖（99mTc—GH）：成人静脉注射370～740 MBq（10～20 mCi），儿童静脉注射7.4 MBq/kg（0.2 mCi/kg），注射后2 h开始显像。
3.图像分析
（1）正常影像：双肾呈蚕豆状，影像清晰，轮廓完整。位于腰椎两侧，肾门面向内侧，与L1～L2腰椎平齐，其纵轴呈“八”字形。双肾基本对称，右肾多较左肾略低。肾脏大小约11 cm×6 cm，肾影的外带显像剂较浓，中心和肾门区较淡，双肾显像剂分布无明显差异。
（2）异常影像：不同的肾脏疾病会引起局部或整体的肾功能损害，可表现为肾脏位置、形态、数目异常，局部显像剂分布稀疏或缺损，局部显像剂增高，肾影淡或不显影。
（三）膀胱输尿管反流显像
1.显像原理 膀胱输尿管反流是指患者在排尿过程中尿液反流至输尿管或肾区，是反复泌尿系统感染的重要原因，多见于儿童。膀胱输尿管反流显像是指将放射性显像剂引入膀胱，待膀胱充盈后，患者用力排尿或膀胱区加压致使尿液反流到输尿管或肾区，通过体外显像仪器动态采集该过程，可获得膀胱充盈、排尿过程和排尿后的膀胱输尿管影像。主要用于膀胱输尿管反流的诊断及反流程度评价，为某些泌尿系统疾病的诊断和鉴别诊断提供信息。
2.检查方法
（1）直接法：是指通过导尿管将显像剂注入膀胱内，在膀胱不断充盈和排尿过程中观察输尿管或肾区是否有显像剂的异常出现，由此来判断是否存在膀胱输尿管反流。本法的优点是与X线膀胱造影灵敏度相近且性腺辐射剂量小（仅为X线的1%），结果不受肾功能的影响。缺点是经尿道插管，存在造成尿路感染的可能性；显示膀胱细微结构异常的分辨率较X线差。
（2）间接法：是指静脉注射的肾显像剂大部分排至膀胱时，受检者用力憋尿，随后用力排尿，观察该过程中输尿管和肾内有无异常的显像剂增多。间接法的优点是不用插导尿管，并能同时提供肾动态影响。缺点是需要长时间憋尿，儿童和尿失禁患者难以接受；检查结果受肾功能影响。
3.适应证
（1）判断反复泌尿系统感染患者是否有膀胱输尿管反流及其反流程度。
（2）了解下尿路梗阻和神经源性膀胱患者是否有尿反流及其反流程度。
（3）评价膀胱输尿管反流的治疗效果。
4.图像分析 用ROI技术勾画膀胱、双侧输尿管和双肾轮廓，获得各自不同时相的放射性计数，绘制时间—放射性曲线。观察曲线上是否出现上升段。
（1）正常影像：在各期影像中仅见膀胱显影，双侧输尿管和肾脏区域不显影。
（2）异常影像：在各期影像中，除膀胱显影外，还可见双侧输尿管或肾脏区域出现异常的显像剂分布或显像剂分布明显增多。
（周翔）