临床表现与诊断
1.临床表现 血尿是UTUC患者最常见的临床症状，发生于75%～82%的患者，可表现为无痛性肉眼血尿或镜下血尿。血尿通常为全程性，当肿瘤突出于输尿管下段膀胱入口时，可表现为终末血尿。体检发现肾积水是患者第二就诊原因，发生于45%～55%的患者。另外，约1/3的患者存在腰痛，多由肿瘤或血凝块造成输尿管进行性阻塞，从而引起肾盂积水，牵张肾脏被膜所致。
2.UTUC的诊断 主要借助尿液检查、影像学检查及内镜检查。
（1）尿液检查
1）尿细胞学：尿细胞学是基于尿液中脱落细胞的分析，是推荐每位患者都进行的诊断方法。尿液细胞可在膀胱镜下通过膀胱冲洗取样或输尿管镜下原位排尿后获得。尽管尿细胞学检查简单无创，且特异性高（＞90%），但其敏感性相对较低（35%～65%），无法准确地预测肿瘤的分级和分期，且在尿路上皮损伤或尿路感染时假阳性率会增加，因此常常需要结合影像学检查或内镜检查。如果尿细胞学阳性，影像学检查显示病灶不明显，建议先进行膀胱镜检查排除膀胱肿瘤后，通过分侧输尿管插管分别送尿细胞学检查明确病变侧别。
2）荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）：FISH法使用荧光探针检测尿路上皮癌中4个典型的染色体异常（3号、7号、9号和17号染色体），用于UTUC的诊断。
3）肿瘤标志物：一些基于尿液的肿瘤标志物，包括NMP22、膀胱肿瘤抗原（BAT）及纤维蛋白/纤维蛋白原降解物（FDP），已经用于UTUC的诊断和随访，它们有较高的敏感性，但假阳性率也相对较高。
（2）影像学检查
1）超声：超声可以通过发现肾积水筛查UTUC，亦可对病灶进行初步评估，其具有无创、简便易行且费用较低的优点，因此已较多应用于各类体检项目中。临床中有大量的无症状性UTUC患者是常规体检中通过超声检查发现的。但其单独应用的临床价值有限。(https://www.daowen.com)
2）CT扫描：泌尿系统CT成像（CTU）可以准确判断肿瘤的位置、形态和大小、浸润深度、区域淋巴结情况，以及与周围脏器的关系，为术前提供分期信息，是目前临床上首选的影像学检查方法。① 在CTU上，肾盂输尿管肿瘤大多表现为上尿路腔内的软组织密度的结节/充盈缺损，表面呈乳头或菜花样改变，注入对比剂后一般以轻度强化为主。少部分以浸润性生长为主的病灶或原位病变可表现为局限性的上尿路管壁增厚或无异常发现，在临床易漏诊。② CTU难以区分是否肌层浸润（T2期），但是对于是否T3期以上，则具有较好的鉴别度，Honda等学者报道称CTU对于诊断T3期及以上UTUC的敏感性及特异性分别为87.5%（14/16）和92.9%（13/14）。③ T2期及以上的UTUC较容易发生区域淋巴结转移，目前临床上认为影像上区域淋巴结径线超过1 cm则较有可能是转移性淋巴结，可建议患者可进一步行PET—CT或者PET—MRI检查。④ 临床上肉眼血尿，CTU没有发现明确病因，没有典型UTUC影像学表现，也需要进行密切随访，需要警惕扁平状浸润性生长的UTUC，一般建议至少3个月再次进行CTU检查。⑤ 伴有肾绞痛发作的肉眼血尿，需要鉴别是由输尿管结石引起或是由UTUC继发血块引起，有时难以鉴别，可以优先进行MRI扫描，如病灶呈T1WI高、T2WI低信号则可明确诊断，如MRI信号不典型，可过2周待血块溶解后再次行CTU鉴别。⑥ 其他在CTU上需要鉴别的病变包括：上尿路血块一般呈铸型的占位性病变，大多无强化，边界比较光整平直；上尿路局部炎症有时也需要与UTUC鉴别，炎症区域管壁一般可见均匀的中度延迟强化，管壁内缘可见内膜的环形强化，可予鉴别。⑦ 当肾盂癌与浸润肾盂的肾细胞癌发生的部位较为类似时，两者的鉴别较为困难。相较于肾细胞癌，肾盂癌在CT上有以下6个影像学特征：肿瘤在集合系统呈向心性生长；肾盂（盏）内可呈现病灶的充盈缺损；受累肾脏仍能维持肾脏的形状；坏死、囊变较为少见；肿瘤呈均匀强化；肿瘤可侵犯至肾盂输尿管连接处。⑧ 临床上，部分肾盂癌和浸润肾盂的肾癌在影像学上难以鉴别，可以先行输尿管镜活检或者采用术中先行根治性肾切除，取出标本后送术中冷冻进一步明确病理类型，从而决定是否术中继续切除输尿管全长。
3）磁共振扫描（MRI）：磁共振尿路造影（MRU）是对碘造影剂过敏或因肾功能不全而无法行CTU的患者的替代手段，可发现上尿路中以乳头状生长为主的病变，表现为局部的充盈缺损。但对于小于2 cm的肿瘤敏感性较低（检出率仅为75%）且因各种因素易受到假阳性结果的影响，临床使用价值有限。DWI相较于常规影像学检查可提供更高的恶性肿瘤—正常组织对比度，UTUC一般表现为极高信号，故结合DWI技术可提高小肿瘤的检出率，同时更好的恶性肿瘤—正常组织对比度对于肿瘤边界的确定也更准确，可以更好地判断肿瘤的分期，并且评估信号高低还可以鉴别肿瘤的良恶性。
4）18F—FDG PET—CT：对于局部的UTUC病变，18F—FDG PET— CT相较于传统的检查手段在诊断及鉴别诊断中并没有非常明显的优势，不建议单独使用。延迟成像病变区域可见明显的示踪剂摄取，但对于较小的病灶敏感性及特异性均未优于CTU，目前认为，在有碘对比剂过敏或肾功能不全的患者中可作为CTU的补充手段。在怀疑有淋巴结及远处转移病灶的患者中，可使用18F—FDG PET—CT来提供疾病完整的影像学分期信息，但是需要注意的是，在评估淋巴结转移中，18F—FDG PET—CT的敏感性有争议。另外，在UTUC肿瘤复发的评估中，18F—FDG PET—CT具有较高的准确性。
5）核素检查：肾动态显像，包括肾血流灌注显像和肾动态显像，其最大意义是可以分别估测双侧肾小球滤过率，因此对于预估患者术后肾功能有较大意义。
（3）内镜检查
1）膀胱镜检查：由于尿路上皮癌具有多中心生长的特点，约17%的UTUC患者合并膀胱癌，因此，所有UTUC患者在实施手术前均须进行尿道膀胱镜检查，以排除膀胱肿瘤或前列腺尿道部肿瘤。
2）输尿管镜检查：技术的进步使得输尿管镜检查成为术前明确诊断和病理的重要手段。① 基于肿瘤播散学说，一些研究结果证实术前行输尿管镜会增加患者术后膀胱内复发的风险，因此对于CTU影像学表现非常典型，如T3期的肾盂肿瘤，膀胱同时合并肿瘤患者，可以直接行根治性肾输尿管切除术。② 对于解剖性或功能性独肾，低危的UTUC患者（单发，直径＜2 cm，脱落细胞或活检提示低级别肿瘤，CTU显示非浸润性）考虑进行保肾治疗，则输尿管镜检查及活检是保肾治疗前必需的检查手段。③ 对于UTUC中呈乳头状生长的肿瘤，输尿管镜下活检阳性率很高，但诊断性活检的分级可能低于肿瘤本身的组织学分级，另外约45%的病例，根治术后病理表明为侵袭性，而其活检结果却显示为Ta期。对于UTUC中呈扁平状浸润性生长的肿瘤，活检钳可能比较难取到阳性组织，建议可使用活检刷以提高活检的阳性率。④ 对于肉眼血尿，考虑呈扁平状浸润性生长的输尿管肿瘤患者，如果活检仍然难以取到病理，可在与患者充分沟通后，先行输尿管节段性切除术，术中送快速冷冻病理明确病变性质后，决定后续手术方案。