四、术后感染
1.肾移植前即需预防感染 供受者若有细菌性或真菌性感染，移植前则必须得到有效治疗。对供受者的某些血清学检查，如HIV、水痘—带状疱疹病毒、HBsAg、CMV、EBV、抗HCV、住血原虫病。终末期肾功能衰竭、尿毒症患者，应进行结核菌素试验或者T—spot检测。
2.细菌感染 肾移植术后的感染中，非特异性细菌感染占80%以上。常见的病原体有肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等。
（1）肺部细菌性感染是呼吸系统的一类常见病、多发病，它包括细菌性肺炎、急性和慢性支气管炎、肺脓肿等。细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，病死率为5%。对原无肺部感染者入院48 h后出现咳脓痰，且持续48 h以上，或原有肺部感染者入院48 h后痰量增多伴发热，出现下列情况之一时要考虑院内获得性肺炎：胸部X线有浸润阴影或原有的阴影又有进展，体检有肺炎体征者；有胸痛、发热、咳嗽或原有症状加重者；痰培养发现新的病原菌。抗生素治疗是治疗细菌性肺炎的主要手段。在疾病的急性期，采用静脉给药，稳定后改为口服维持，由静脉给药改口服，治疗的持续时间需结合临床及实验室检查、胸部X线综合判断，一般持续治疗14～21天。经验治疗应尽可能选用广谱抗生素，其抗菌谱应包含下呼吸道感染菌的70%。若采用经验治疗无效，病情继续加重甚至恶化，应分析并找出原因，重新调整治疗。耐药菌感染的抗生素治疗对于革兰阳性耐药菌、MRSA与MRSE可采用万古霉素或者达妥霉素治疗；肺炎链球菌耐药株感染可采用优力新、力百汀、替卡西林+克拉维酸甲的复合制剂治疗，也可试用哌拉西林或第二代头孢菌素。对革兰阴性耐药菌的感染，可采用亚胺培南—西司他丁钠治疗。
（2）尿路感染是移植受者最常见的细菌感染。移植肾术后出现菌血症者，60%起因于尿路感染。尿路感染症状大多较隐蔽，发生高热者仅占8.33%，有尿路刺激症状者也仅4.17%。移植术后早期应每天做尿培养及尿常规检查，若出现尿蛋白增加、尿培养2日菌种相同、尿白细胞增加即可确诊。应根据药敏试验提示使用相应抗生素，如感染反复或持续高热，疑有菌血症或败血症尿涂片或培养反复出现真菌时，应减少或停用免疫抑制剂。
3.结核菌感染 活动性结核可严重影响移植受者及移植物存活。术后高热应用一般抗生素治疗无效时，应高度怀疑结核杆菌感染。胸片提示结核、受者的痰、尿、血或骨髓中找到抗酸杆菌时，应立即给予多联抗结核治疗。一般采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合用药。需要注意的是，抗结核药物对免疫抑制剂的代谢影响明显，利福平与异烟肼均能降低CsA与FK506的血中浓度，导致患者的免疫活性升高，易出现排斥反应，须采取适当的措施加以预防。
4.病毒感染 移植术后6个月内病毒感染发病率最高，潜伏隐匿、细胞间传播及致病性强是其特点。常见的有疱疹病毒、CMV、HSV、带状疱疹病毒（VZV）和EB病 毒（EBV），以及肝炎病毒、腮腺炎病毒、流感病毒和侵犯中枢神经系统的流行性乙型脑炎（JBE）病毒等。其中以CMV感染最常见。
（1）巨细胞病毒（CMV）是疱疹病毒家族中的一员。CMV是导致器官移植、骨髓移植受者病毒感染的发病率和病死率增高的主要原因之一。许多CMV感染的患者无临床症状而成为潜在感染状态，必须结合实验室诊断才能确诊。早年常用诊断方法是找包涵体和组织培养。CMV—IgG、IgM检测可间接证实体内CMV的存在。另外，定量PCR检测技术能从CMV—DNA水平的多少来鉴别潜伏感染或活动性感染，这对于指导抗病毒治疗和监测疗效有一定的临床价值。移植术后一旦发现感染CMV，应立即减少免疫抑制剂的剂量，或停用细胞毒性药，不使用抗淋巴细胞制剂。治疗可选择更昔洛韦和膦甲酸钠焦磷酸盐的类似物。更昔洛韦抗病毒作用为阿昔洛韦的25～100倍，且不易产生耐药。膦甲酸钠焦磷酸盐的类似物能直接作用于病毒核酸聚合酶的焦磷酸结合部位，抑制DNA与RNA的合成。
（2）水痘—带状疱疹病毒（VZV）可引起两种不同的临床表现，即水痘和带状疱疹。在肾移植术后，原发VZV感染出现严重并发症，如肺炎、出血性胃肠炎、中枢神经系统损害和弥散性血管内凝血等。故对既往有水痘病史，近期又有接触史者，应使用带状疱疹免疫球蛋白做预防性治疗。一旦早期出现症状，应尽早使用阿昔洛韦，以减少内脏并发症但对皮肤的愈合及减轻疼痛无效。VZV感染严重者在使用阿昔洛韦时，免疫抑制剂应减量基至完全撤除。(https://www.daowen.com)
5.真菌感染 在肾移植受者中，具有临床意义的是深部真菌病。深部真菌感染是移植受者较常见和严重的并发症，病死率较细菌感染为高，可发生在术后任何时期，但多见于移植后3个月内，常累及消化道、肺、脑、心内膜、移植物和其他脏器，以白色念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌感染为多。
（1）根据真菌来源的不同分为内生性和外源性两大类。前者存在于健康人的皮肤、黏膜与口腔处，为内源性条件致病菌；后者大多存在于自然界，因人体接触而受染。临床常见的致病性真菌包括白色念珠菌、新型隐球菌、孢子丝菌、球孢子菌、鼻孢子菌和曲霉菌等。
（2）真菌病的确诊，临床主要依靠病原学检查。包括直接镜检法、真菌培养及真菌染色。
（3）治疗深部真菌感染的常用药物：① 两性霉素B为目前作用最强、临床应用最广的抗深部真菌药物，对多种深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌、巴西芽生菌及组织胞浆菌等均有强大的抑菌作用。该药静脉滴注的剂量过大或速度过快，可引起心律失常，对部分患者可引起听力下降、视力障碍、复视及外周神经炎等。② 氟胞嘧啶主要用于念珠菌和隐球菌感染，对其他多数真菌的作用弱，且易产生耐药性。口服吸收良好，通过血脑屏障的性能好，常与两性霉素B合用。③ 棘白菌素（卡泊芬净）对侵袭性曲霉菌和念珠菌属真菌感染有效，其作用机制为阻止真菌细胞壁的形成。④ 咪唑类抗真菌剂对深浅真菌感染皆有效，如氟康唑、伊曲康唑。氟康唑为水溶性三唑类抗真菌剂，代谢稳定，血清蛋白结合率低，口服在血中的有效药浓度维持时间长，渗入组织及脑脊液的浓度高，对隐球菌及念珠菌等所致的感染效果较好。伊曲康唑属三唑类口服抗真菌剂，肠道吸收率高，对肝脏毒性较酮康唑和其他品种显著低，血中半衰期较长，对念珠菌、隐球菌及曲霉菌有强大的抑菌作用。
6.原虫感染 移植受者接受长期免疫抑制剂治疗后会发生原虫感染，主要有卡氏肺孢子虫引起的肺孢子虫病（也称卡氏肺囊虫病），刚地弓形虫引起的弓形虫病和类圆线虫引起的类贺线虫病等。
卡氏肺孢子虫肺炎主要临床症状为出现发热伴干咳，呼吸急促或困难，中枢性发绀。肺部体征少，X线改变显著。最常用的如支气管肺泡灌洗和经支气管镜活检有很高的诊断价值，当气管镜不能作出诊断或疑有其他的微生物感染时，通常可开胸活检，其阳性率为70%。复方磺胺中
唑或磺胺嘧啶均为有效药物。对重症病例应加用卡泊芬净、丙种球蛋白。发生卡氏肺孢子虫感染后应显著减少免疫抑制剂的剂量，加强支持疗法，并给予充分氧气。
（邱丰 张明 应亮 袁晓东 李大伟）