三、急性肾盂肾炎
1.概述 急性肾盂肾炎是肾实质与集合系统的急性感染，90%以上是由大肠埃希菌所致。尿路逆行感染最常见，血行感染少见；通常存在肾外感染灶。
2.易发因素 梗阻、膀胱输尿管反流、结石、神经源性膀胱、糖尿病、免疫功能低下、妊娠、导管相关。
3.临床表现 因为是肾实质的感染，故多有发热、寒战、乏力，患侧腰部疼痛；一半以上的患者可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，血尿；可有恶心、呕吐等消化道症状，甚至麻痹性肠梗阻；患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等。
我们的经验：尿路刺激症状，女性伴有发热或腰部不适、男性排除急性前列腺炎，即可考虑急性肾盂肾炎。
4.实验室检查 尿常规显示白细胞升高，镜下或肉眼血尿；血、尿培养及药敏有助于明确感染菌种，利于后期选用敏感抗生素。常伴有血白细胞计数升高和血沉增快，仁济泌尿更常应用的C反应蛋白、降钙素原也会明显升高。进展迅速或起病急，要注意检查的全面性，要包括血糖、酮体、静脉血气、肝肾功能、血淀粉酶等。
5.分类 急性肾盂肾炎、局灶性细菌性肾盂肾炎、多灶性细菌性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿、气性肾盂肾炎，以及黄色肉芽肿性肾盂肾炎。
（1）急性肾盂肾炎常见于糖尿病患者，由产气细菌如大肠埃希菌糖酵解产生CO2，肾实质、肾周可见气体。
（2）黄色肉芽肿性肾盂肾炎，可见于大肠埃希菌或变形杆菌等感染的一种不典型肾实质感染，一般有发热、腰痛，尿中白细胞升高病史，影像学上与肾细胞癌相混淆。所以病史是诊断的关键所在。
（3）肾脓肿：位于肾实质（皮质、髓质或囊肿）内的化脓性病灶。
（4）肾周脓肿：位于肾周筋膜内的化脓性病灶，多伴有肾脓肿。
6.血行感染 多为革兰阳性菌，最常见金黄色葡萄球菌；逆行感染多为G—菌，常见为大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌等；约1/4为混合感染。(https://www.daowen.com)
7.影像学检查 常规建议影像学检查，B超为首选，如有阳性发现或症状进展，建议常规行泌尿系CT检查，有助于排除梗阻等其他因素。
8.治疗
（1）一旦怀疑急性肾盂肾炎应及时静脉使用抗生素。
（2）使用抗生素前留取血、尿培养加药敏。
（3）抗生素经验性使用三代以上头孢菌素、抗β—内酰胺酶青霉素或氟喹诺酮类，后期根据药敏结果进行调整。
经验性抗菌药物选择：① 氨苄青霉素、阿莫西林、阿莫西林—克拉维酸、复方新诺明、氟喹诺酮类药物、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇都不建议作为急性肾盂肾炎的经验性用药。② 对于非复杂性社区获得性急性肾盂肾炎，若没有感染产超广谱内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的危险因素，可以经验性使用头孢呋辛或三代头孢菌素。若患者对上述药物过敏，可选用氨基糖苷类、氨曲南或者磷霉素；碳青霉烯类也可选用。③ 对于社区获得性急性肾盂肾炎且有感染产超广谱内酰胺酶肠杆菌科细菌的危险因素（至少2个），或者先前有产ESBL细菌感染/定植史，可选择碳青霉烯类抗菌药物或哌拉西林—他唑巴坦可作为次选。对青霉素过敏者，可选择丁胺卡那霉素或静脉磷霉素钠，碳青霉烯类也可在严密监测下使用。④ 对于院内获得性急性肾盂肾炎，建议选用能对抗假单胞菌的碳青霉烯类，次选Ceftolozane/他唑巴坦或哌拉西林—他唑巴坦。对于重症感染脓毒症，可考虑联合丁胺卡那霉素。对青霉素过敏者，可选择氨曲南、丁胺卡那霉素或静脉磷霉素钠联合丁胺卡那霉素，碳青霉烯类也可在严密监测下使用。⑤ 对于院内获得性急性肾盂肾炎且出现脓毒症或有可能并发心内膜炎者，建议覆盖肠球菌。⑥ 若使用氨基糖苷类，建议疗程小于5天。
（4）抗生素使用的疗程至少1～2周，根据情况可延长至6周。
（5）发现有继发因素的要尽快解除或控制，如梗阻、糖尿病、脓肿。在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1～2周做尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2周、6周应分别做尿细菌定量培养，以后最好能每个月复查一次。
（6）妊娠期急性肾盂肾炎发生率1%～4%，多发生于妊娠后期。可选择头孢曲松，或氨曲南，或哌拉西林+他唑巴坦，或头孢吡肟，或氨苄西林治疗。根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。总疗程至少14天。
（7）如为产气细菌感染，常合并糖尿病，需控制血糖，必要时外科清创引流。