三、治疗
1.处理原则 严重的尿路出血临床处理紧急而复杂，原则是：维持患者生命体征平稳，缓解症状，明确并去除病因。在临床诊治过程中，首要任务是判断疾病严重程度，是否危及生命；必要时保证血容量，维持生命体征平稳；同时根据病史、症状与体征、实验室与影像学检查，以及临床采取处理后的结果结合主诊医师的经验进行全面思考，制订合理有效的治疗方案。
2.上尿路来源严重血尿的处理
（1）判断病因及严重程度：① 病因：肾损伤、肿瘤自发性出血、肾部分切除术后、经皮肾镜取石术后、肾血管畸形、间质性肾炎等；② 判断严重程度：首先判断是动脉性出血还是静脉性出血；其次根据生命体征、血红蛋白及影像学检查判断出血严重程度。
（2）处理原则：第一，保命；第二，保肾；第三，对因治疗。
（3）保守处理方法：留置三腔导尿管持续膀胱冲洗，避免形成血块导致膀胱填塞，加重出血。排除禁忌后可静脉应用止血药物。
（4）保守治疗效果不佳，明确动脉原因出血，首选肾动脉DSA检查，做选择性肾动脉栓塞，多数患者通过肾动脉DSA可以达到止血的目的；但如生命体征不稳定、血红蛋白进行性下降或经DSA肾动脉栓塞后仍然出血，应在输血及积极抗休克治疗后根据情况选择肾修补术、肾切除、半尿路切除或输尿管结扎术等。
（5）对于肾脏恶性肿瘤的出血，也可先做DSA肾动脉栓塞，二期做根治性肾切除手术。如果身体条件允许，可以直接做肾切除。但对肾盂或输尿管肿瘤效果欠佳。
3.下尿路来源严重血尿的处理
（1）膀胱癌出血处理：第一步是留置三腔导尿管持续行膀胱冲洗，解除尿路梗阻症状、减少血块持续形成；如血块冲洗困难，可在电切镜下清除血块+止血。第二步是髂内动脉栓塞止血。第三步是膀胱切除，如果身体状况不允许，可做尿流改道，如输尿管腹壁造口术。
（2）TUR术后严重出血
1）判断是动脉性出血还是静脉性出血。动脉性出血特点：① 颜色鲜红；② 呈脉冲式，与脉搏同步；③ 持续出血易导致患者生命体征不平稳，如面色苍白、心率快和血压低等。
2）TURP术后出血：① 判断牵拉气囊是否松动，牵拉位置是否改变，若是，通过调整导尿管水囊大小及位置，重新牵拉导尿管，部分患者可达到止血目的。② 保持冲洗通畅程度，加快持续膀胱冲洗的速度，或在冲洗液中加用麻黄碱等缩血管药物，或用冰盐水冲洗，部分患者可缓解。③ 保守处理出血未控制，甚至出现膀胱血块填塞，需尽快行二次手术，清除血块的同时彻底止血。急诊电切镜下冲洗净血块，电凝止血。
3）TUR—BT术后出血：首先判断出血的类型，是动脉性出血还是静脉性出血，出血严重程度如何，观察导尿管内引流液的颜色、血块多少、进出水量平衡，同时结合患者的症状和体征、血红蛋白及血细胞比容等综合判断，部分静脉性渗血，可通过加快持续膀胱冲洗的速度，改用冰盐水冲洗，或在冲洗液中加入麻黄碱等缩血管药物以减轻出血。但膀胱肿瘤术后出血严重，保守治疗成功概率不大。倘若保守治疗无效，首选麻醉下通过电切镜冲洗干净血块，并对出血点进行严密止血，原则上经腔内手术，膀胱内的血块必须冲洗干净，然后仔细检查创面，止血必须彻底，同时观察膀胱有无穿孔，尤其是膀胱顶部。如果血块巨大或血块机化，无法通过电切镜冲出，或已造成膀胱穿孔，则需立即行耻骨上膀胱切开，取净血块，修补膀胱，并留置膀胱造瘘管。
（3）良性前列腺增生的严重出血：① 首选保守治疗：留置三腔导尿管进行膀胱持续冲洗。持续冲洗前先手动清洗，清除膀胱内血块，务必保证冲洗的持续性和导尿管的通畅性；部分患者可牵拉尿管，对前列腺腺体起压迫止血的作用；若经导尿管单行膀胱冲洗效果不佳，可行耻骨上膀胱造瘘术，上下对冲以尽量清除血块，达到治疗目的。② 若出血量大，形成膀胱填塞；或血尿时间长，血块机化明显，保守治疗无法缓解病情；或血尿进行性加重，危及生命，需行手术治疗，首选电切镜下血块清除术。(https://www.daowen.com)
（4）前列腺癌引起严重血尿，对于初诊患者，笔者所在医院不主张行姑息性TURP；留置导尿或耻骨上膀胱造瘘后，给予内分泌治疗使前列腺癌得到控制后，出血会停止。对于CRPC患者的出血尽快做尿流改道，旷置病灶。有条件的医院后续放疗也是一种选择。
（5）少数慢性前列腺炎患者在性生活后出现严重血尿，甚至形成血块阻塞尿道，主要采取保守治疗。
（6）放射性膀胱炎：① 膀胱持续冲洗，必要时在电切镜下处理血块加止血；② 双侧髂内动脉脏支栓塞也是选择；③ 高压氧舱。
4.DSA处理策略
（1）上尿路来源血尿：① 经股动脉穿刺于肾动脉处置入大导管，做血管造影（必要时可适当增加造影剂注射压力），明确出血动脉；同时排除肾动脉瘤、动静脉瘘等血管变异，静脉性出血DSA无法辨认。② 若为三、四级肾动脉分支出血，则采用高选择性肾动脉栓塞止血；若出血动脉较粗，或超选栓塞无效情况下，可考虑二级肾动脉分支或动脉主干栓塞；若栓塞止血失败，需手术探查，甚至行肾切除术。③ 三、四级肾动脉分支的栓塞常选用明胶海绵；而肾动脉主干或二级肾动脉分支建议采用弹簧圈进行栓塞，若存在肾动脉瘤等，还需采用腹膜支架进行治疗。④ 若DSA未见明显出血点，可使用明胶海绵对有云雾状可疑出血部位行上一级动脉分支栓塞。
（2）下尿路来源血尿，如放射性膀胱炎、前列腺癌晚期严重血尿、膀胱肿瘤导致严重血尿等，可行双侧髂血管DSA进行治疗。
5.严重尿路出血临床处理注意事项
（1）注意内科凝血机制障碍造成的出血，特别是外科与内科问题同时存在时，只做外科治疗解决不了出血问题，甚至会使出血加重。
（2）严重出血处理把保护生命放在第一位，然后是器官的功能，最后是止血。出血处理最好是止血，保护器官功能，如果控制不住出血，必须果断切除病变器官，保护生命。比如独肾出血，控制不住出血，选择切除肾脏，进入规律性血透，保留生命。
（3）一侧肾出血，要判断对侧肾功能，便于临床治疗方案的制订。
（4）严重尿路出血病因比较复杂，治疗措施必须是阶梯式推进，如上尿路严重血尿，我们首先应在严密观察下采取输血、补液、止血等治疗；如果控制不住出血，急诊行DSA，选择性肾动脉栓塞；如果介入治疗无效，则手术探查，做肾部分切除或肾切除。
（5）对于严重尿路出血，临床处理要果断，任何延误都会造成严重后果，甚至危及生命，特别高龄患者或肿瘤患者，留给临床处理的“窗口期”不长，如进展期膀胱癌或CRPC严重出血，延误时间，即使做简单的改道，创口都很难愈合。
（吴小荣 李方舟 张连华）