四、肾脓肿

（1）肾脓肿或痈是化脓性物质聚积于肾实质形成，在泌尿科急诊是较为常见的严重上尿路感染类型。

（2）在抗生素时代来临前，肾脓肿主要是由革兰阳性菌（如葡萄球菌）血行播散引起；到1970年后，大多数成人肾脓肿由革兰阴性菌引起，常继发于尿路结石、梗阻或尿路畸形，慢性肾盂肾炎、反复的泌尿系统感染，导致细菌上行性感染，常合并有糖尿病病史，部分可能继发于免疫功能低下。

（3）肾脓肿的典型症状包括：多突然发作，有寒战、高热、乏力、食欲减退等脓毒血症表现。伴有腹痛、腰痛，有时呈持续性剧烈疼痛，尿路刺激症状常不明显。

（4）急诊接诊时，医师应当进行体格检查，包括肋脊角压痛及叩痛明显，部分患者可触及肿大肾脏，伴有肌肉紧张。

（5）全面的病史采集尤为重要，包括患者存在泌尿系统感染症状前1～8周，可有任何其他部位的潜在感染，如皮肤或皮下的疖、痈、脓肿、口腔及扁桃体炎、呼吸道感染、骨髓炎，以及梗阻、结石、妊娠、神经源性膀胱、急性前列腺炎和与糖尿病有关的复杂尿路感染。(https://www.daowen.com)

（6）急诊实验室检查的特点：① 患者血白细胞显著增多，血培养通常阳性，于高热时留取血培养准确度更高。② 脓尿和细菌尿不明显，尿、脓液培养可有致病菌生长。③ 对于严重感染的患者，血常规可出现骨髓抑制的表现，感染指标是反映感染严重程度的有效参考，但具有一定的延迟性，需根据患者症状进行综合判断。

（7）急诊影像学检查的成像，取决于患者感染的性质和持续的时间，区分早期的肾脓肿和急性肾盂肾炎存在一定困难。一般来说，初期病变局限于肾皮质，形成许多微小的脓肿，逐渐发展为多房性脓肿，如果未及时治疗，小脓肿会相互融合，形成肾皮质脓肿，表现为肾占位。若肾皮质被破坏范围较大，累及全部肾脏，则被称为脓肾。感染可突破肾被膜，蔓延至肾周围脂肪，形成肾周围炎或肾周脓肿。CT是肾脓肿的首选诊断性检查，CT平扫可见肾脏内多发散发的低密度灶，若脓肿形成，则呈明显低密度脓腔，CT值在10 Hu以上，脓肿周围形成厚纤维壁。

（8）肾皮质化脓性感染的治疗选择：① 抗感染治疗：建议根据病因进行综合判断，继发于血行播散的考虑革兰阳性菌感染，或继发于输尿管梗阻的考虑革兰阴性菌感染，若无法判别原因，建议采用广谱抗生素联用，达到全覆盖。② 对于糖尿病患者，应积极控制血糖，有助于控制感染。③ 穿刺引流：对于直径大于3 cm的脓肿，建议采用CT或B超引导下经皮脓肿穿刺引流，但在引流前需进行对症治疗，用抗生素保护，避免因穿刺引起的感染播散。④ 开放引流：若脓肿呈多房性，且体积较大（＞5 cm），可以考虑行开放手术清创引流。⑤ 肾切除术：若患侧肾脏残余功能不多或无功能，或感染进展迅速、保守治疗、引流效果欠佳，可在调整全身情况后，行患侧肾切除术，术中尽量缩短手术时间，尽量做到完整切除，避免术中感染病灶播散。若患者急性发作时无法耐受手术，可考虑一期行肾造瘘术，引流脓液，控制全身感染症状后，二期行肾切除术。

（迟辰斐　张连华）