以病因为导向的男性不育诊疗原则
1.原发性睾丸生精功能障碍 导致睾丸生精功能障碍的病因包括：先天性因素（克兰费尔特综合征、促性腺激素功能低下型性腺功能减退症、隐睾等）、获得性因素（创伤、睾丸扭转、腮腺炎合并睾丸炎）、外源性因素（环境等）、医源性因素（睾丸损伤、放/化疗后）、精索静脉曲张、特发性因素（未知病因）等。
通过病史询问、体格检查、精液分析，尤其是性激素检测可有所判断。性激素检测：往往会有高促性腺激素的表现，如FSH和LH水平的异常升高合并正常或降低的T水平等。FSH水平往往能提示睾丸生精功能，FSH水平在正常参考值上限表明睾丸生精功能受损；FSH水平明显升高则提示睾丸生精功能障碍，即非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia，NOA）。但当生精细胞数量正常，而存在生精阻滞时，FSH水平多在正常参考值范围。生殖系统超声示睾丸体积往往较小（＜10 mL）。
对于无精子症患者，睾丸活检可以作为一种诊断性治疗，术中找到的精子可以用于单精子卵细胞质内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗。但对NOA患者而言，睾丸活检仍无法对之后再进行的取精术能否再次找到精子提供准确的预测。对于Y染色体AZF（azoospermia factor）基因缺失中AZFa和AZFb缺失的患者而言，几乎不可能找到精子，因此不再进行睾丸精子抽吸或睾丸活检。
治疗原则如下。
（1）对因治疗。主要针对合并严重精索静脉曲张患者，尤其是伴睾丸萎缩者，术后可能改善睾丸生精功能而产生精子。
（2）经验性药物治疗。目前尚无针对原发性睾丸生精功能障碍患者的特效药物，部分经验性药物治疗取得了一定疗效，但存在争议。笔者医院经验：对于FSH水平不高于参考值上限患者，可使用枸橼酸氯米芬，每天50 mg，以提高FSH水平，促进睾丸生精；对于雌激素水平较高（接近参考值上限），而FSH水平不高者，睾酮/雌激素（T/E）＜10，可使用来曲唑片，每天5 mg；或者使用阿那曲唑。连续用药3～6个月，每个月复查精液，定期监测肝功能情况。
（3）取精术结合ICSI
1）通过睾丸精子抽吸术或睾丸活检找到精子后可用于ICSI治疗。
2）睾丸切开显微取精术（M—TESE）是近十余年出现的最新取精技术，相比传统的取精术进一步增加了获得精子的概率。对所有NOA患者（包括睾丸体积＜2 mL的患者），只要患者主观意愿强烈，在明确告知患者手术风险的前提下，均可实施M—TESE。
（4）供精人工授精（artificial insemination by donor，AID）：对于取精失败的患者，或患者主观放弃治疗，或AZF检测异常，可选择AID治疗。
2.遗传性疾病 辅助生殖技术（IVF或ICSI治疗）可以使严重少精子症或无精子症患者有自己的后代。因此，有必要重视这些患者是染色体及基因情况。
（1）染色体异常：对无精子症或严重少精子症（精子浓度＜100万/mL）的患者，需要进行染色体核型分析。如果有多发性流产、先天畸形或精神发育迟滞的家族史，无论精子浓度如何，都应该进行染色体核型分析。
1）性染色体异常（克兰费尔特综合征及其嵌合型）：克兰费尔特综合征是最常见的性染色体异常疾病，相比正常男性，患者多一条额外的X染色体。成年患者表型为男性，睾丸小且质地硬，缺乏生精细胞。男性乳腺增生和高促性腺激素是其典型临床表现，还有如女性化毛发分布、体毛较少等雄激素缺乏的体征。某些患者会出现智力障碍和其他精神心理障碍。患者睾丸支持细胞功能受损，睾酮水平正常或减低，血清FSH水平明显升高，而LH水平升高或正常。嵌合型克兰费尔特综合征患者的临床表现较轻且多有生精细胞和精子，个别甚至可以自然受孕。
2）常染色体异常：当夫妇双方中男性存在常染色体异常，在进行辅助生殖治疗（IVF/ICSI）前，需要接受遗传咨询。最常见的常染色体异常是罗伯逊易位、倒转移位、臂内倒位及标记染色体。这些问题将增加胎儿染色体非整倍体及不平衡的概率。对染色体易位患者实施IVF/ICSI前，应先进行PGD或妊娠后进行羊水穿刺。
（2）Y染色体与男性不育：Y染色体微缺失主要类型为AZFa、AZFb和AZFc。一个或多个AZF区域的部分或完全缺失是导致严重少精子症或无精子症最常见的分子遗传学因素。
完全的AZFa缺失主要表现为唯支持细胞综合征，而完全的AZFb缺失则和生精阻滞相关。如患者表现为AZFa、AZFb或AZFa+b缺失，则不建议进一步治疗。
完全的AZFc缺失可能会出现各种不同的表现型，从无精子症到少精子症。因此，可进行辅助生殖治疗。由于Y染色体的缺失将全部传递到男性子代，因此在妊娠前需要进行相关的遗传咨询。
（3）囊性纤维性变：囊性纤维性变（cystic fibrosis，CF）是一种致命的常染色体隐性遗传疾病，也是高加索人最常见的基因疾病，由CFTR基因导致。对于无精子症患者，尤其是精液量＜1.5 mL、pH＜7.0的患者，应考虑患者存在先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of vas deferens，CBAVD）。对这类患者，需要对其本人及其配偶进行CFTR基因检测。如果双方均被发现是CFTR突变携带者，则子代出现临床问题（CF）的概率高达50%，若患者仍坚决要求进行ICSI，则建议进行PGD。
3.梗阻性无精子症 梗阻性无精子症（OA）是由双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。可发生在双侧或单侧，也可发生多处梗阻。病因包括先天输精管道结构发育不良或缺如（如CBAVD），也可继发于感染（淋病后附睾炎是附睾梗阻的最常见病因）、医源性损伤或输精管结扎术后。根据梗阻部位，可进一步细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻等。
体格检查发现睾丸较大、附睾增大变硬、输精管触及结节或触诊不清，考虑OA的可能性较大。
精液检测中，精液pH＜7.0和果糖阴性，考虑射精管口梗阻或先天性输精管精囊发育异常。FSH水平和血清抑制素B多为正常。
阴囊超声有助于发现梗阻征象（如睾丸网扩张、附睾细网状改变、输精管缺如等）。经直肠超声（TRUS）可以较准确地提示射精管口梗阻。
一些地区超声技术相对落后，无法发现梗阻征象。为了鉴别OA与NOA，可进行诊断性睾丸活检，但在进行睾丸活检的同时，如找到精子，需要对部分睾丸组织进行冷冻，以备用于后期ICSI治疗，避免二次手术。其他有创性诊断检测包括阴囊探查术等，主要针对考虑继发性梗阻的OA患者。一般探查术和输精管道重建术应同时进行。
治疗原则：手术进行输精管道重建，获得自然妊娠；通过各类取精术，获取精子后进行ICSI治疗。
（1）睾丸内梗阻：各种睾丸取精术后进行ICSI治疗。
（2）附睾梗阻：CBAVD患者可行取精术后进行ICSI治疗。对于继发性附睾梗阻患者，建议进行显微外科附睾—输精管吻合术。
（3）近端输精管梗阻：如双侧输精管结扎术后，建议进行显微外科输精管—输精管吻合术。
（4）远端输精管梗阻：例如，幼年疝修补术时或隐睾下降固定手术造成双侧输精管损伤，由于缺损范围较大，一般无法对这类患者进行输精管再通手术。现有学者尝试联合腹腔镜技术对腹腔内输精管近心端进行游离，减小两断端间张力，尝试进行腹股沟处输精管—输精管吻合术。总体上，对这部分患者，建议行取精术后进行ICSI治疗。
（5）射精管口梗阻：可进行精囊镜探查术联合经尿道射精管切开术（TURED），用于治疗炎症后梗阻，以及由中线囊肿压迫单侧或双侧射精管所致的梗阻。手术并发症包括由膀胱颈口损伤导致的逆行射精，尿液反流入射精管、精囊和输精管等。如不考虑TURED治疗，也可行取精术后进行ICSI治疗。
4.精索静脉曲张 精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。VC可导致患侧睾丸发育及功能不良、男性生育力下降、患侧阴囊胀痛不适、性腺功能减退和性激素改变。大量临床资料表明，手术治疗精索静脉曲张所致不育，术后能有效改善精液质量，降低精子的DNA碎片率。因此，对于临床型精索静脉曲张合并男性不育症患者，建议进行手术治疗。
（1）手术适应证：临床型精索静脉曲张，精液检查异常，合并男性不育且女方生育力正常。对NOA的精索静脉曲张患者手术，可以提高取精成功率。
对于轻度精索静脉曲张（亚临床型）患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软，应及时手术。
（2）手术方法
1）经腹膜后精索内静脉传统高位结扎术。
2）腹腔镜下精索静脉高位结扎术。
3）精索静脉显微结扎术（经腹股沟或者腹股沟下途径）：推荐进行显微外科精索内静脉结扎术。可以在保证结扎效果的同时保护动脉和淋巴管。
5.隐睾 隐睾是睾丸发育不全综合征的一部分，通常会影响患者的精液参数，早期的手术治疗会对隐睾患者的生育水平产生积极的保护作用。(https://www.daowen.com)
治疗原则如下。
（1）出生6个月后仍未出现睾丸自行下降的隐睾患儿，建议手术治疗。
（2）若下降不全的睾丸可触及，则行睾丸下降固定术，成年期可触及的下降不全的睾丸也不应切除，因为它仍能产生雄激素。
（3）若下降不全的睾丸不可触及，可在麻醉下再次评估是否能触及，若仍不能触及，行手术探查，探查到睾丸位置后，若患者有较长的血管蒂可行睾丸下降固定术。
（3）成人行睾丸下降固定术时，建议行睾丸活检，排除ITGCNU及睾丸原位癌。
（4）单侧隐睾患者，若对侧睾丸正常，同时满足睾丸血管较短及输精管畸形、睾丸发育不良、青春期后的患者，可行睾丸切除术。
（5）青春期后单侧腹腔内隐睾患者，鉴于隐睾的致肿瘤风险高，若对侧睾丸正常，可实行腹腔内睾丸切除术。
6.性腺功能减退 依据促性腺激素的水平，性腺功能减退症可以分为低促性腺激素性和高促性腺激素性。低促性腺激素性是继发于垂体和（或）下丘脑分泌促性腺激素LH和FSH减少，从而引起性激素分泌不足所致的一组疾病。高促性腺激素性是由原发性睾丸疾病、雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗所致。
（1）特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）：主要表现为无青春期启动，少数患者有过青春期启动，但中途发生停滞，性成熟过程未能完成，引起不育。第二性征异常，外阴多呈幼稚型，阴毛和腋毛缺如，无色素沉着，无喉结、胡须显现，无变声，但有少数患者可有少量阴毛生长。血清性激素测定：血清睾酮水平低于正常范围。促性腺激素FSH、LH均低下或为正常低限。部分患者可产生精液，但很少达到正常数量和活性。病因需要进一步的基因诊断确认。
1）诊断依据：① 青春期发育延迟；② 外周性激素及垂体促性腺激素均低于正常；③ 病史及实验室检查除外垂体其他激素缺乏；④ 染色体核型与表型性别一致，无两性畸形表现；⑤ 部分患者有家族史，或合并有其他先天疾患。
2）治疗原则：恢复性功能、改善性欲、提高性生活质量和乐趣，促进并维持第二性征的发育，提高骨密度、预防骨质疏松，降低心血管事件的发生风险，恢复生育能力。① 一般治疗：补充钙、锌、维生素D等微量元素；积极运动及低脂高蛋白质饮食。② 心理辅导：在躯体治疗的同时，应关注心理的健康。③ 确保肾上腺皮质功能、甲状腺功能维持正常，纠正糖脂代谢紊乱。④ 促性腺激素释放激素、促性腺激素、性腺激素替代。a.推荐治疗：GnRH脉冲治疗IHH是最符合生理模式的治疗方法。b.HCG 2 000 U联 合FSH 75 U，或HCG 2 000 U联 合HMG 75 U，每周肌内注射2次。3个月后复查精液。c.睾酮制剂可促进并维持男性第二性征发育，适用于无生育要求者。⑤ 辅助生育技术：通过治疗有精子，则可尝试自然受孕。或选择精子冷冻，以备以后进行辅助生殖技术治疗。如治疗效果欠佳，也可以选择供精人工授精（AID）。
（2）高促性腺激素性性腺功能减退症：高促性腺激素性性腺功能减退症又称原发性性腺功能减退症，病变在睾丸，最常见原因为克兰费尔特综合征。其性染色体多为47，XXY。临床表现为男性外表，青春期发育按时启动或延迟，性发育差，无精子发生；血清睾酮水平低，促性腺激素水平增高；第二性征发育差，多有男性乳房发育。
治疗原则如下。
1）青春期后给予终生雄激素替代，常用十一酸睾酮口服或肌内注射。
2）有生育需求前，停止十一酸睾酮治疗半年，进行显微取精手术，有50%的概率获取精子后进行辅助生殖。
3）如有乳房发育可行乳腺成形术，切除乳晕下的乳腺组织。
7.射精功能障碍 包括射精延迟、不射精症、性快感缺失、逆行射精和早泄。
（1）评估要点
1）病史询问重点包括性知识水平、性疲劳、神经损伤病史、长期药物服用史、射精管梗阻、尿道狭窄和垂体肿瘤等。
2）射精后的尿液离心后可找到精子及果糖，用于明确逆行射精。
3）其他可选检查：经直肠前列腺超声、精神心理测试、阴茎感觉阈值测量、阴茎背神经体感诱发电位和球海绵体反射潜伏期测定等。
（2）治疗原则
1）对因治疗：内分泌失调或药物所致的射精障碍可补充激素或停服影响射精药物，其他先天性或后天性内生殖器异常可行整形手术治疗。
2）性与心理治疗：包括性感集中训练、调整性交方式、心理治疗和性知识教育等。
3）药物治疗：并无特效药物用于治疗不射精症及逆行射精。
4）物理治疗：主要适用于辅助生殖及功能性不射精者，目前有机械振动刺激或电按摩刺激2种方法。
5）辅助生殖：对任何难治性不射精症或射精延迟者，可通过物理刺激诱导射精或者通过附睾、睾丸穿刺取精后进行辅助生殖。
6）严重早泄或超前射精（未插入阴道即射精）可影响生育，因此影响生育的早泄治疗主要是以能够插入阴道射精为目的。包括：性心理及行为治疗；口服药物治疗（每天服用帕罗西汀20 mg，或按需服用达泊西汀30 mg）；局部药物治疗（适量利多卡因乳膏于性生活前半小时涂抹于龟头及包皮内板）。
8.特发性男性不育 目前没有特别有效的治疗方法，可以适当地使用经验性的药物治疗。在药物治疗无效的情况下，可使用辅助生殖技术完成生育。常用药物包括以下几类。
（1）对于FSH水平不高、雄激素偏低患者，可使用抗雌激素药物。常用枸橼酸氯米芬，每天50 mg或枸橼酸他莫昔芬片，每天2次，每次10 mg。
（2）对于FSH水平不高的患者，也可以使用促性腺激素治疗。常用方案：HCG 2 000 U联合HMG 75 U，每周肌内注射2次。
（3）对于FSH水平不高，雌激素水平偏高患者，可使用芳香化酶抑制剂抑制雄激素（T）转化为雌激素（E2），增加睾酮水平，促进精子成熟和产精。尤其对于那些T（ng/dL）/E2（pg/mL）＜10的患者，用药纠正T/E2后，精液质量有望得到改善。常用药物为来曲唑片，每天5 mg。也有文献报道使用阿那曲唑进行治疗。
（4）抗氧化剂：常用药物为维生素E，每天2次，每次100 mg。其他常用药物包括维生素C、辅酶Q10和乙酰半胱氨酸等。
（5）血管舒张素：可能的作用为提高精子代谢、增加睾丸血供、刺激睾丸支持细胞功能和提高性腺输出管道的功能等。常用药物为胰激肽原酶肠溶片，每天2次，每次240 U。
（6）营养补充剂：也较常用于特发性不育的治疗，并有较多文献表明其效果。包括左旋肉碱、复合氨基酸、锌和硒等。但因缺乏大的随机安慰剂对照研究，因此一直存在争议。常用产品包括辅酶Q10（也具有抗氧化作用）。还有研究表明，使用维生素E、乙酰左旋肉碱、锌、硒等有助于提高辅助生殖治疗成功率。
（7）中医药治疗：中医诊治讲究辨证论治，根据医者的望、闻、问、切来辨别患者的气血阴阳、表里虚实的异常，从而选择补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰和清利等方法进行治疗。