三、组织病理学

1.组织学特点 90%以上的膀胱癌是尿路上皮细胞癌，5%是鳞状细胞癌，不到2%是腺癌或其他类型肿瘤。

2.膀胱癌的分期 是指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。

3.原位癌 虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率高。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。

（1）原发性原位癌：为高危膀胱肿瘤，建议BCG膀胱灌注治疗1～3年。

（2）T1G3/HG伴发原位癌：为高危膀胱肿瘤，且进展为MIBC风险高，必须考虑根治性膀胱切除术，拒绝或不适于接受根治性膀胱切除术者，推荐行BCG膀胱灌注治疗1～3年。

（3）原位癌随访：单纯原位癌及TIG3伴原位癌未接受根治术患者，需每3个月进行一次膀胱镜及尿液脱落细胞学检查，共2年；其后每6个月一次，至满5年。随访期间如尿脱落细胞学检查阳性而膀胱内未见肿瘤，建议重新检查上尿路、膀胱随机活检。

4.膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统详见表4—4、图4—8。

表4-4　膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统

* WHO 1973，WHO 2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。

5.膀胱癌分子分型

（1）目前主要有4个研究中心提出了基于基因的综合性的膀胱癌分子分型方案，这4种方案分别是TCGA四分法、NCU二分法、MDA三分法和Lund五分法。这些综合分型方法中，基底样细胞型膀胱癌患者对NAC的反应性较好，应用NAC能显著提高患者的5年生存率。相反，p53样型膀胱癌患者有明显的化学治疗耐药性。

图4-8　WHO 1973和WHO 2004分级系统差异比较

* WHO 2004分级系统将WHO 1973分级系统中的G1肿瘤纳入PUNLMP和LG，G2纳入LG和HG，G3全部纳入HG中。
* 最新版本为WHO 2016分级系统，目前临床最常用WHO 2004分级系统。

（2）仁济医院泌尿科建立了基于免疫组织化学染色的膀胱癌分型系统，根据CK5/6、CK14、GATA—3表达，可分为CIT—Luminal亚型及CIT—Basal亚型。其中，CIT—Luminal亚型患者接受新辅助化疗后的病理缓解率显著高于CIT—Basal亚型，且CIT—Luminal亚型接受新辅助化疗后的OS显著高于仅接受根治手术。

（3）总体而言，目前膀胱癌分子分型系统还未统一，且多为基于基因测序的综合分型系统，临床应用受限。此外，目前缺乏优质的临床试验检验这些分型系统对化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的指导功能。