病因与发病机制

1.病因 尿源性脓毒血症是泌尿系统感染的结果。肠杆菌科细菌是最常见的致病菌，包括大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属。还可见铜绿假单胞菌和部分革兰阳性球菌，如肠球菌。有败血症风险的患者更有可能因泌尿系统感染而发生菌血症。梗阻性泌尿系统疾病可导致78%的泌尿系统败血症。在一项涉及205例泌尿系统败血症的研究中，43%是泌尿系统结石，25%是前列腺增生，18%是泌尿系统肿瘤，14%是由其他泌尿系统疾病引起。

2.病理机制 脓毒症的病程和严重程度既取决于机体的致病性，也取决于患者免疫反应的性质和程度。当感染存在时，细菌或细菌细胞壁的成分作为病原体致病相关分子模式（PAMP），与巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞或泌尿道上皮细胞表面的模式识别受体（PRR）结合。转录因子NF—κB介导促炎细胞因子IL—6、IL—12和肿瘤坏死因子α的产生。

进一步的介质（趋化因子、前列腺素、血栓素和白三烯）的产生增加了“炎症风暴”。高迁移率族蛋白B1（HMGB—1）作为一种有败血症风险的患者更有可能发展为菌血症危险相关分子模式（DAMP），或在败血症晚期由巨噬细胞产生，也与PRR结合。Wagen lehner等提出尿源性脓毒血症的存活率高于其他原因引起的脓毒血症，部分原因可能是泌尿系外科手术清除感染性病灶所致的组织损伤程度较轻所致，其中微创手术包括输尿管狭窄内支架置入术和经皮肾造瘘术。(https://www.daowen.com)

（1）对免疫系统的影响：感染激活补体系统和自然免疫系统，导致大规模的促炎症反应。造血生长因子刺激中性粒细胞的产生，释放蛋白酶和氧自由基等杀菌物质。淋巴细胞也会受到刺激，产生抗体，并产生细胞介导的免疫反应。内皮细胞被诱导产生一氧化氮（NO），进而降低血管张力，引起低血压状态。受损的内皮细胞异常渗透，随后水肿。随后是一个相反的抗炎（免疫抑制）阶段，这是导致脓毒症的高病死率及后期脏器衰竭的过程。巨噬细胞和中性粒细胞可能会死于免疫麻痹，而淋巴细胞和树突状细胞表现出很高的凋亡率。

（2）对凝血系统的影响：过度激活的补体系统与凝血系统密切相关。内皮细胞和中性粒细胞表面受体上调，导致相互黏附性增加。此外，凝血系统被内皮合成的纤溶酶原激活剂抑制剂激活，易发生血栓形成和弥散性血管内凝血（DIC）。低抗凝血酶Ⅲ水平，血小板计数下降可能是DIC的第一个征象。同时，蛋白C等抗凝物质被抑制，促进全身凝血，导致微循环功能不全和组织缺氧。