BPH的治疗和管理
应根据LUTS/BPH 者症状严重程度、生活质量影响程度和患者意愿制订个性化治疗方案，告知患者各项治疗方法的风险和获益程度，依此制订治疗方案。对于症状轻微（如IPSS＜7分）的患者，应建议观察等待/行为治疗。对于中（如IPSS 8～18分）、重度（如IPSS 19～35分）症状的LUTS/BPH患者，治疗方式主要包括观察等待/行为治疗、药物治疗和外科治疗（包括微创和手术治疗）。
1.观察等待/行为治疗 包括控制液体摄入，尤其是睡前；避免进食含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物；避免使用某些药物（如利尿药、充血缓解剂、抗组胺药、抗抑郁药等）；定时排尿，膀胱再训练；盆底肌训练；保持大便通畅。
2.药物治疗
（1）症状困扰或生活质量受到影响的LUTS/BPH患者，α受体阻滞剂为基础的治疗用药。
（2）对于前列腺增大（体积＞30 mL）的LUTS患者，可使用α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂（5ARI）治疗。
（3）对于前列腺增大导致血尿的患者，建议5ARI治疗。
（4）α受体阻滞剂联合5ARI治疗有效的LUTS/BPH患者，治疗6～9个月后可考虑停用α受体阻滞剂。
（5）对于储尿期症状（如尿频、尿急、夜尿增多等）明显的LUTS/BPH患者，可在使用α受体阻滞剂为基础的前提下，给予抗胆碱能药物（托特罗定、索利那新）或β3 受体激动剂（米拉贝隆）治疗，但抗胆碱能药物对存在残余尿阳性的患者慎用。
3.外科治疗（包括微创和手术治疗）的手术指征
（1）对于中（如IPSS 8～18分）、重度（如IPSS 19～35分）症状的LUTS/BPH患者，以排尿期症状为主，并影响正常生活。
（2）反复尿潴留。
（3）反复血尿，药物治疗无效。
（4）反复泌尿系统感染。
（5）膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。
（6）合并巨大膀胱憩室。
（7）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。
（8）药物治疗效果不佳、不愿意接受药物，或无法耐受药物治疗的患者。
4.外科治疗方式选择（包括微创和手术治疗）BPH外科治疗的方法包括临床常用的方法和最新国际临床使用的方法。
外科治疗方式选择的基本原则如下。
（1）对于前列腺体积＜30 mL，伴前列腺中叶增生行单极/双极经尿道前列腺电切术，不伴中叶增生的患者，推荐经尿道前列腺切开术（TUIP）或TURP术或者经尿道柱状水囊扩开术（TUCBDP）。(https://www.daowen.com)
（2）前列腺体积为30～80 mL，可行绿激光前列腺气化术（PVP）、绿激光前列腺剜除术（GLEP）、钬激光前列腺剜除术（HoLEP）、单极/双极经尿道前列腺电切术、其他激光前列腺手术或者经尿道柱状水囊扩开术。
（3）前列腺体积＞80 mL，建议行钬激光前列腺剜除术，或者开放前列腺切除术（OSP）。
（4）对于正在抗凝治疗或具有高危心血管风险和中、重度LUTS的BPH患者，建议行绿激光前列腺气化术、绿激光前列腺剜除术、钬激光前列腺剜除术、其他激光前列腺手术或者前列腺支架术（Stents）。不建议单极/双极经尿道前列腺电切术。
（5）对于希望保留射精功能、不伴有明显中叶增生的患者，可考虑行经尿道柱状水囊扩开术、前列腺支架术或者前列腺尿道悬吊术（Urolift）治疗。如伴有明显中叶增生，可在上述术式的基础上使用钬激光前列腺剜除术剜除增生的中叶或单极/双极经尿道前列腺电切术。
（6）对于不能耐受麻醉或不愿意接受手术的患者，可考虑行前列腺支架术。
（7）对于伴有膀胱颈部挛缩的患者，建议行经尿道前列腺切开术或经尿道柱状水囊扩开术。
5.前列腺增生诊断治疗常见问题预防及处理
（1）慢性尿潴留、双肾盂输尿管积水、慢性肾功能不全是BPH最严重合并症，经留置导尿或耻骨上膀胱造瘘，如果肾功能中重度损伤只能持续留置导尿或耻骨上膀胱造瘘，肾内科处理。如果肾功能轻度损伤，可以行前列腺外科手术，原则上尽量切除前列腺（如HoLEP术）保证完全解除膀胱颈、后尿道的梗阻；同时术后要长期监控膀胱残余尿、双肾盂输尿管积水和肾功能。
（2）BPH患者膀胱排尿功能的预测对于临床处理非常重要，常用的预测方法有膀胱残余尿、影像学上膀胱壁“毛糙”或憩室、膀胱镜下膀胱壁小梁小室明显，尿动力学检查可以比较准确地检测膀胱逼尿肌收缩功能。对于膀胱功能逐渐失代偿的患者可以放弃药物治疗，采取外科手术方法解除梗阻。对于膀胱已经失代偿的患者，即使解除梗阻，排尿仍然不畅，靠腹压排尿。
（3）对于排尿不畅而前列腺不大，也没有前列腺中叶增生的患者，可能是膀胱颈挛缩，这类患者的处理要慎重，外科治疗可能无法解除梗阻，术后膀胱颈瘢痕形成，加重后尿道梗阻。治疗上可采取经尿道前列腺切开术或经尿道柱状水囊扩开术。
（4）正常膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛尿液排出，如果膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌也收缩，称膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调症（详细诊断处理见有关章节），BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调，不宜行外科治疗。
（5）前列腺增生可以合并血尿，前提必须排除膀胱肿瘤。前列腺增生的血尿可以表现为尿初或尿末血尿，也可以全程血尿，少部分患者血尿很严重伴血块阻塞尿道。尿初或尿末血尿患者可以进行药物治疗，全程血尿患者应尽量行前列腺完整切除术。
（6）BPH以储尿期症状为主的患者，特别是夜尿次数多者，不论前列腺多大，外科手术必须谨慎，可能引起尿频、尿急、急迫性尿失禁、夜尿次数多的原因很多、很复杂，即使储尿期症状是由前列腺增生所致，前列腺增生手术效果不好，甚至加重症状。
（7）要区分BPH合并急性尿潴留和前列腺炎症性尿潴留，前者是外科手术指征，后者以药物治疗为主。病史和直肠指诊可以鉴别，炎症性尿潴留的前列腺肿胀，炎症消失后，前列腺明显缩小。
（8）BPH急性尿潴留合并前列腺炎，或有炎症的全身症状，或尿常规白细胞升高，尽量选择耻骨上膀胱穿刺造瘘，导尿术可能加重尿路感染，甚至发生尿道热。
（9）前列腺术后尿常规白细胞持续升高是常见的问题，多数是前列腺局部创面所致，如果没有局部症状或全身症状，可以不使用抗生素。
（10）前列腺增生外科手术术后可出现血尿，特别是TURP术后，临床首选5α还原酶抑制剂治疗，如果间歇发生或血尿加重需再次外科手术，原则上行前列腺完整剜除术。
（11）BPH术后尿道狭窄是常见的并发症，最常见的是尿道外口狭窄。这类患者常做尿道扩张，痛苦大，效果不好，做简单的尿道外口整形术效果好。术后膀胱颈部挛缩后尿道狭窄，行膀胱颈切开，定期扩张或行经尿道柱状水囊扩开术。
（12）BPH外科手术可能引起阴茎勃起功能障碍，引起逆行射精，术前必须告知患者，根据患者的诉求选择合适的治疗。
（13）BPH外科手术的医源性尿失禁随着技术水平的提高发生率已经很低，术后压力性尿失禁一般通过功能锻炼后可加快恢复速度。但是，术前尿道括约肌的功能问题常被忽略。正常男性控尿功能由近端括约肌（膀胱颈、前列腺和包膜）和远端括约肌（膜部尿道和括约肌）达成，前列腺手术近端括约肌功能基本损伤，如果远端括约肌术前就损伤，如骨盆骨折后尿道损伤、反复尿道操作等，前列腺增生术后就可能出现尿失禁。所以行BPH外科手术前镜下观察后尿道形态，如果尿道膜部括约肌收缩的星状结构消失，手术必须慎重，前列腺只能做通道样切除。
（孙杰 童臻）