二、病理
1.常见的肾细胞癌病理类型 肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌和易位肾细胞癌等。
（1）肾透明细胞癌是肾脏肿瘤中最常见的类型，占肾细胞癌的80%以上。肾透明细胞癌的Fuhrman分级对判断预后有重要意义。Fuhrman分级中，Ⅰ级、Ⅱ级预后较好，Ⅲ级、Ⅳ级预后较差。肾透明细胞癌以血行转移为主。
（2）乳头状肾细胞癌占肾上皮性肿瘤的5%～10%，临床表现与肾透明细胞癌相似。病理分Ⅰ型与Ⅱ型乳头状肾细胞癌，Ⅱ型的预后较Ⅰ型差。乳头状肾细胞癌有多发病灶的倾向，淋巴结转移较常见。
（3）嫌色细胞癌约占肾上皮性肿瘤的5%，就诊时肿瘤的体积较大，平均7～9 cm。嫌色细胞癌预后较肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌好。
（4）集合管癌较少见，占肾细胞癌的1%以下，恶性程度高，肿瘤进展快，就诊检查时多有静脉系统扩散及淋巴结转移。
（5）易位肾细胞癌，与染色体易位相关的肾细胞癌包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌和t（6；11）易位肾细胞癌。多见于儿童和青年，也可见于成人，预后较差。
（6）病理出现肉瘤样改变的肾细胞癌患者预后差，平均生存期不到一年。
2.肾细胞癌分期 TNM分期是RCC临床病理分期标准，也是判断预后的主要因素（表4—1）。
（1）RCC临床病理分期关键词是“肿瘤局限肾内”，包括T1期（T1a和T1b）、T2期，只要局限肾脏内，患者的预后较好。T1a期10年病因特异性生存率约为90%；T1b期10年病因特异性生存率为71%，T2期则为62%。
（2）局部进展性RCC（T3期），肿瘤侵及肾静脉、下腔静脉，或侵及肾周组织、肾上腺，但未超越Gerota筋膜。预后较差。
（3）局部晚期RCC（T4期），肿瘤侵及超越Gerota筋膜，包括肾窦脂肪组织浸润，预后很差。(https://www.daowen.com)
（4）肾细胞癌的淋巴结转移等同远处转移，是影响肾细胞癌预后不良的重要指标，5年生存率和10年生存率分别为5%～30%及0～5%。肾细胞癌远处转移，肾细胞癌预后极差，1年生存率低于50%，5年生存率5%～30%，10年生存率0～5%。
（5）肾细胞癌的一个特征便是容易侵犯静脉系统，只要是肿瘤局限于肾脏的静脉癌栓，患者5年生存率可达到45%～69%，有手术根治治疗的价值。
表4-1 肾细胞癌TNM分期
续 表
3.肾细胞癌病理特点
（1）肾细胞癌大体呈圆形或椭圆形，肾细胞癌的切面为金黄色或棕褐色，伴有出血灶，间有纤维组织、坏死组织，10%～25%的肾细胞癌伴有囊性变，有的肾细胞癌本身为囊腺癌。10%～20%的肾细胞癌伴有钙化，影像学检查可见到肿瘤钙化点彩状或斑块排列、壳状。肾细胞癌的大体标本外观很少相同。
（2）肾细胞癌的生长方式以膨胀性生长为主，肿瘤没有真正意义上的组织学包膜。由于肿瘤的压迫，周围的肾实质和纤维组织形成了一层假包膜，将肿瘤组织与肾实质隔离开来。肾细胞癌的肾部分切除术就是基于肾细胞癌的生物学生长方式，手术沿着假包膜外完整切除肿瘤，保留正常肾脏组织。但是，不是所有的肾细胞癌都有假包膜，例如，恶性程度很高的肾细胞癌，如集合管癌、肾髓质癌，肿瘤呈浸润性生长，没有或部分没有包膜，常规的肾脏部分切除术难以完整切除肿瘤，需做根治性肾切除术。有些肾细胞癌在肿瘤假包膜外还可能存在小的卫星灶，手术时必须仔细辨认，以免肿瘤残留导致术后复发。
（3）肾细胞癌特别是肾透明细胞癌容易向静脉内扩散，瘤栓常见于肾静脉、下腔静脉，甚至进入右心房内。肾细胞癌瘤栓的血供来自肾动脉，因此肾细胞癌瘤栓具有动脉血流而高度血管化，肾动脉栓塞后瘤栓可能会缩小。CT增强可见肾细胞癌瘤栓强化，而血栓无强化。
（4）肾细胞癌绝大多数发生于一侧肾脏，常为单发肿瘤，双侧先后或同时发病者仅占散发性肾细胞癌的2%～4%。散发性肾细胞癌中，乳头状癌有多发病灶的倾向。临床上最常见的多发性肾细胞癌是Von Hippel—Lindau病或其他家族遗传性肾癌，而且常为双侧肾细胞癌。
（5）肾细胞癌快速冰冻切片受肾脏肿瘤组织结构特点的影响准确性不高，特别是肾透明细胞癌，常需要最终的石蜡切片才能作出完整的诊断。