排斥反应的诊断和治疗

排斥反应仍然是影响肾移植术后移植物长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。而启动移植免疫排斥反应的根本原因是移植物表达有与受体不相同的主要组织相容性复合物（MHC）、次要组织相容性复合物、ABO抗原等，受体免疫系统将移植物视为异物而发生的免疫反应。移植免疫反应包括细胞免疫和体液免疫，两者之间存在相互促进的关系。

1.分类 临床上根据排斥反应发生的时间分为4种类型：超急性排斥反应（HAR）、加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。依据排斥反应的发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应和抗体介导的（体液性）排斥反应两种类型，当然，临床上还多见两者同时存在的混合性排斥反应、肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要因素是抗体介导的排斥反应。

2.细胞性排斥反应（TCMR）急性TCMR多数发生在移植后的前3个月内，主要临床表现有尿量减少、体温升高、体重增加、食欲减退、关节酸痛和移植肾区胀痛等。慢性TCMR多无明确的临床表现，通常需要生化检查结合穿刺病理才能确诊。移植肾病理穿刺是诊断TCMR的金标准，有助于同CNI中毒、BKVN、感染相鉴别。基本的病理学特征为移植肾间质内数量不等的以单个核炎症细胞为主的炎症浸润。淋巴细胞侵入肾小管上皮层内形成肾小管炎。严重者出现动脉分支的血管炎表现。彩色多普勒超声对移植肾急性排斥反应有较高的特异性和敏感性，已经成为诊断移植肾排斥反应的重要手段。当RI＜0.65时，可基本排除急性排斥反应；当RI＞0.85时，急性排斥可能性大。TCMR的治疗包括激素冲击治疗和抗体治疗。甲泼尼龙冲击治疗有效率高，费用低，首次急性TCMR的逆转率达到85%以上。抗体治疗通常与激素冲击方案联用或作为激素冲击失败后的补充。目前常用的抗体有OKT3、ATG、rATG等。(https://www.daowen.com)

3.抗体介导排斥反应（AMR）AMR的临床表现与TCMR类似，对激素冲击治疗效果差，因而诊治困难，导致移植肾失功率增加，严重威胁受者及其移植肾的远期存活率。因此，应高度重视肾移植术后AMR的诊治。急性AMR的临床表现与TCMR无显著差异，无法直接通过临床表现区分两者。急性AMR通常发现肌酐、尿素氮突然升高。部分患者同时合并血红蛋白下降、血小板减少、乳酸脱氢酶（LDH）升高等，但不具有特异性。DSA是直接抗HLA或其他内皮细胞抗原的抗体，检查受体外周血内DSA水平是诊断AMR的最重要指标。此外，移植肾活检组织病理学结果也是AMR诊断的重要依据，其主要标志是肾小管周围毛细血管（PTC）补体成分C4d的广泛沉积。AMR的主要的治疗措施包括：血浆置换和免疫吸附、静脉注射用免疫球蛋白（IVIg）、利妥昔单抗（美罗华）、硼替佐米（蛋白酶体抑制剂）、托珠单抗（抗IL—6受体单抗）、依库珠单抗（eculizumab，抗补体C5单抗）、C1酯酶抑制剂（Berinert）等。另外，有研究发现脾切除术发现可用于治疗难治型AMR。其治疗机制可能与减少体内B淋巴细胞的数量有关。