肾上腺嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PCC）是一种起源于肾上腺髓质嗜铬组织的神经内分泌肿瘤，能自主合成并分泌儿茶酚胺类激素，引起阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱综合征，并可造成心脑、肾等严重并发症。嗜铬细胞瘤占高血压患者的0.1%～0.6%。

1.病因 尚不明确。但有几种特殊情况可能与嗜铬细胞瘤的病因有关，其中包括家族遗传（约占30%），主要包括多发性内分泌瘤病（multipe endocrine neoplasia，MEN）、家族性嗜铬细胞瘤、多内分泌功能性嗜铬细胞瘤等。

2.临床表现 其与肿瘤分泌的肾上腺素及去甲肾上腺素的量、比例及释放方式（阵发性或持续性）有关，症状有多样性、易变性和突发性等特点。患者常有“6H”表现：高血压（hypertension）、头痛（headache）、心悸（heart palpitations）、多汗（hyperhidrosis）、高代谢状态（hypermetabolism）和高血糖（hyperglycemia）。高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联征，对嗜铬细胞瘤的诊断特异性及敏感性均在90%以上。静止型嗜铬细胞瘤平时可无任何临床症状，但在严重伤、感染、手术等应激条件下，血压可急骤上升，称为隐匿性嗜铬细胞瘤，也可在围手术期均无血压波动，称为无功性嗜铬细胞瘤。

3.临床检查

（1）高度怀疑嗜铬细胞瘤患者需要进一步作定性诊断：包括尿和血液中CA及其代谢产物的测定。国际上推荐使用血、尿游离间羟肾上腺素类物质MN（包括MN和NMN）作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标，其中血浆MN是目前诊断嗜铬细胞瘤最有效的生化检测指标，如升高超过正常参考值4倍以上几乎100%的患者可以确诊。

（2）定性诊断的生化确认后，应进行放射评估以定位肿瘤。大约15%的肿瘤是肾上腺外的，但95%的肿瘤位于腹部和骨盆内。任何含有副神经节组织的部位都可累及，但分泌儿茶酚胺副神经节瘤最常见的肾上腺外部位是腹主动脉旁上下区（肾上腺外肿瘤的75%），膀胱（10%），胸部（10%），颅底、颈部和骨盆（5%）。

（3）可供选择的检查有B超、CT、MR、131I—间碘苄胍（131I—MIBG）及PET等。B超为初筛手段，目前CT为首选无创影像学检查，可发现肾上腺0.5 cm以上的肿瘤。131I—MIBG检查有助于定位肾上腺外、多发及转移灶。PET适用于转移性嗜铬细胞瘤。(https://www.daowen.com)

嗜铬细胞瘤CT平扫时密度不均匀，肿瘤大小不定且可能发生在双侧，常伴有液化、坏死等病变，有时可见钙化影，增强扫描时，上述表现更明显；MRI上表现血供丰富，T1WI低信号、T2WI高信号，反向序列信号无衰减为其特点。

（4）所有患者在条件许可的情况下均可进行基因检测。10%～15%的嗜铬细胞瘤由遗传引起，现已发现多种遗传综合征和嗜铬细胞瘤有关，包括家族性嗜铬细胞瘤、多发内分泌肿瘤、神经纤维瘤病和Von Hipp-el-Lindau（VHL）病等，遗传性嗜铬细胞瘤较散发病例发病早，以双侧、异位和复发倾向为特点，基因筛查对病因诊断及指导优生有重要意义，检测包括VHL、RET、SDHB、SDHD、SDHC、SDHA、SDHAF2、TMEM127、MAX、FH、NF1等基因的胚系突变与体细胞突变。

4.治疗 一旦诊断为嗜铬细胞瘤，所有患者应在适当的治疗准备后手术切除嗜铬细胞瘤。术前的充分准备是手术成功的关键。推荐α受体阻滞剂控制血压，常用酚苄明或甲磺酸多沙唑嗪，控制不稳定者可以增加钙离子钙拮抗剂减压。对于控制血压后心率超过90次/分，需加用β受体阻滞剂控制心率，但必须在α受体阻滞剂使用2～3天后。术前准备时间至少10～14天，发作频繁者需4～6周。

术前准备充分需要达到：血压稳定在120/80 mmHg左右，心率＜80～90次/分；无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；体重呈增加趋势，血细胞比容＜45%；轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。

对于直径小于6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤且无恶性放射影像学特征的患者，首选腹腔镜下肾上腺切除。对于肿瘤巨大、疑恶性肾上腺嗜铬细胞瘤者，需考虑开放手术。对于双侧、家族性或具有遗传背景者，推荐尽可能保留肾上腺皮质的肿瘤切除。

5.总结 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，该肿瘤同样具有内分泌功能，可释放大量儿茶酚胺，引起高血压、低血压、心动过速、心肌坏死、基础代谢率升高如血糖升高。待完善临床相关检查后，可视病情保守或者择期手术治疗（图4—2）。