三、膀胱破裂
1.概述 膀胱为腹膜外器官，不充盈时位于骨盆深处，一般不易发生损伤，但是当膀胱充盈超过耻骨联合至下腹部时，若受到暴力或骨盆骨折时，容易引起膀胱破裂。
2.膀胱破裂的原因
（1）闭合性损伤：下腹部受到直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于拳击、交通事故、踢伤等。
（2）开放性损伤：多见于战时火器伤，常合并腹内脏器创伤，如直肠、子宫等。
（3）医源性损伤：膀胱内器械操作如膀胱镜检查、膀胱肿瘤电切、膀胱碎石等均可造成膀胱损伤，邻近脏器手术时也可损伤膀胱。
（4）自发性破裂：已有病理改变的膀胱如结核、肿瘤、长期接受放疗的膀胱受到外力作用，或者憋尿过度导致膀胱破裂。
3.膀胱破裂的分型
（1）腹膜外型：常见于骨盆骨折，破裂口均在无腹膜覆盖的前壁或颈部，所以尿液外渗均在腹膜外膀胱周围、耻骨后间隙。
（2）腹膜内型：多发生于膀胱充盈时，下腹部受到直接暴力，使膀胱内压力骤然增高，破裂部位多在有腹膜覆盖的膀胱顶部，尿液溢入腹腔，可引起腹膜刺激症状。
（3）混合型：多见于火器伤或刀刺伤，腹膜内外破裂同时存在。
4.临床表现 主要包括排尿困难和血尿、下腹部疼痛和尿瘘，严重者合并骨盆骨折大出血时可有休克表现。
（1）排尿困难和血尿：膀胱破裂后，尿液流入腹腔或者膀胱周围时，患者往往有尿意，但无尿液排出，或者只能排出少量血性尿液。
（2）下腹部疼痛：膀胱破裂尿液外渗时，可引起下腹部耻骨上疼痛；当尿液进入腹腔时，会引起腹膜刺激征。
（3）休克：膀胱破裂由骨盆骨折导致时，往往合并有大出血，大量失血可能会导致失血性休克。如果尿液外渗时间较长且未有效地控制感染，可能会引起感染性休克。(https://www.daowen.com)
（4）尿瘘：开放性膀胱损伤时，尿液漏出后可与体表伤口相通，或者与直肠、阴道等脏器相通引起尿瘘。
5.诊断 对于急诊怀疑膀胱破裂的患者，可行以下检查协助诊断。
（1）注水试验：若导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿，注入100～200 mL无菌生理盐水后再回抽，如果回抽的生理盐水明显减少，则提示膀胱破裂可能性大。
（2）膀胱造影或CTU检查：通过导尿管内注入造影剂进入膀胱，再进行摄片，或者直接行CTU检查，明确发现造影剂外渗至膀胱外则可判断有膀胱破裂。
6.鉴别诊断
（1）尿道损伤：尿道损伤往往也有外伤史和骨盆骨折病史，临床表现为排尿困难和尿道口滴血，往往无法顺利为患者置入导尿管，可以通过尿道造影进一步明确诊断。
（2）急性腹膜炎：有腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛等表现，与膀胱破裂尿液外渗进入腹腔内导致的腹膜刺激征类似，但一般无外伤史，常继发于消化道穿孔、急性阑尾炎、胆囊穿孔等疾病。
（3）腹腔脏器损伤：肝脏或脾脏破裂时，往往出现腹痛症状，同时有失血性休克，一般无明显排尿困难和血尿症状，腹腔穿刺可以抽出血性液体，导尿试验及膀胱造影可有助于鉴别。
7.膀胱破裂的治疗
（1）紧急处理：如果膀胱破裂合并骨盆骨折大出血引起休克，应积极进行抗休克治疗，同时使用抗生素预防感染。
（2）保守治疗：对于部分医源性损伤如经尿道膀胱肿瘤电切或膀胱碎石导致膀胱损伤破裂等，往往可以通过留置导尿管，保证尿液流出的通畅，同时使用抗生素预防感染进行保守观察治疗，在保守治疗的同时需要密切观察有无持续出血、盆腔血肿和发热感染等，若保守治疗失败，则可考虑行进一步手术探查。
（3）手术治疗：明确膀胱破裂的患者需要积极的手术探查。处理的原则主要包括：① 充分引流外渗的尿液；② 修复膀胱壁的完整性；③ 术后导尿管或膀胱造瘘管引流通畅。无论是腹膜外型还是腹膜内型膀胱破裂，进行开放手术探查时，需要完全清除外渗的尿液，找到破裂口并予以缝合，如果为腹膜内型膀胱破裂，需要探查其他脏器并关闭腹膜，同时行膀胱造瘘。