输尿管硬镜下钬激光碎石术
1.概述
（1）输尿管硬镜下钬激光碎石术的一般适应证有：无法自行或药物排石的输尿管中下段结石、一部分较小的输尿管上段结石（＜1 cm）；ESWL治疗失败后的输尿管结石或“石街”。
（2）避免感染和输尿管的损伤是做结石手术最重要的两大原则。
（3）对于术前存在难以控制的尿路感染、梗阻性肾盂肾炎、明确性质是感染性结石等情况下，除积极抗感染治疗外，采取一期置管或者肾造瘘穿刺，待感染控制，二期行碎石手术的程序。需要指出的是：在置管时，应避免输尿管镜进入输尿管，从而提高肾盂内压，加重感染。置管应尽量在配备具有摄片能力的手术室，术后立刻判断DJ管的位置。若是结石引起梗阻性肾盂肾炎，留置DJ管后，应留置导尿管。若置管失败，则应立刻行肾穿刺造瘘。
2.仁济医院输尿管硬镜下钬激光碎石术经验小结
（1）微创手术要求术者操作要轻柔，动作幅度要小，连贯，平顺，避免猛进猛退，暴力操作。在仁济医院，输尿管硬镜下钬激光碎石术是在助手的适时灌注之下进行的，不建议采取持续性灌注进水的方式。可在术中间歇性排空肾盂尿，控制肾盂内压永远是输尿管镜术中重中之重。
（2）无论输尿管开口大小、位置的差别，在导丝引导下旋转输尿管镜180°的方法直视下进入输尿管是标准方式，能够最大限度保护输尿管开口及壁间段不受损伤（图5—1）。理想的导丝是头端亲水，体部坚硬的混合导丝，在保证刚性的前提下，越细的导丝对输尿管镜操作通道影响越小。
图5-1 输尿管镜和输尿管开口位置关系
（3）对于输尿管上段结石（＜1 cm），采取头低脚高位，胸部抬高的改良后头低脚高体位（图5—2），避免术中结石进入下盏，增加后续软镜手术的难度。使用镜子规格首选F6/7.5细输尿管镜；术中建议使用结石封堵器，提高一期结石清除率。
（4）如果存在输尿管开口的狭小、输尿管狭窄的情况，则行DJ管的置入。待扩张后，二期进行处理。应避免暴力进入输尿管的方式。对于狭窄的输尿管，DJ管选用F5或F4.7大小，较粗的DJ管往往置管困难；若是感染性结石置管，DJ管应选用较粗的型号，以便更好地通畅引流。对于有经验的医师，可以尝试用F4/6的超细输尿管镜直视下探查及扩张输尿管狭窄段，但一切以安全为重，不可勉强。最新的输尿管镜腔道内球囊导丝可以大大提高进境成功率。
图5-2 体位改动和肾盏倾斜角度变化
（5）激光碎石时，激光光纤头端维持在视野直径的1/3处。能量设置在1.0～1.5 J，频率10～20 Hz。激光碎石应尽量远离输尿管壁。避免持续性触发激光而造成热损伤。
（6）上段较大的嵌顿性结石是高难度手术。结石远端输尿管常有严重扭曲，导丝无法通过结石，镜子也很难抵达碎石的良好位置，可以利用导丝尽量拉直输尿管的同时进行激光碎石。务必在视野清晰的情况下，沿输尿管长轴方向碎石，避免输尿管穿孔及结石外渗，造成输尿管狭窄。可以边打边取，逐步减少结石负荷；或者中心开花让导丝通过裂缝进入近端输尿管，放置完安全导丝后继续清除结石。务必完全剥离输尿管上的附壁结石。多数情况下，经皮肾镜是更好的替代方案。
（7）术中应根据输尿管条件和患者情况，使用输尿管镜异物钳将结石移至膀胱，除了提高结石清除率，可以获得结石标本，并常规进行结石成分分析。若存在结石形态、颜色显著差异，则分别取样，分别进行结石成分分析。
（8）术后留置DJ管大小、长度和留置时间的长短应根据患者的身高、术中输尿管的条件及创伤、结石嵌顿的程度等来决定。① 如果无黏膜损伤及感染，术后无明显残石及出血，可不留置DJ管；② 如果是黏膜擦伤或存在感染、出血、残石，可留置1～2周；③ 如果损伤突破黏膜暴露肌层或息肉增生明显，需留置4周；④ 如果暴露管壁外脂肪组织，则需留置6周。