四、治疗和管理
（1）SUI不仅影响患者的生活质量和精神状态，也可能使患者的家人和朋友的生活和社会活动受到限制。治疗SUI的目的是改善患者漏尿症状对他们造成的困扰，从而改善他们的生活质量，主要包括非手术治疗（盆底肌训练等）和微创手术治疗（吊带手术等）。
（2）盆底肌训练由美国妇产科医师Kegel创建于1948年。其目的是通过锻炼耻尾骨肌肉群，增强盆底肌肉组织的张力，改善盆腔器官支持，增加尿道关闭压。目前尚无统一的盆底肌训练的标准方法，较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照以下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～5 s，松弛休息2～5 s，反复20～30次，每天训练3～4组，持续8周以上或更长。
（3）生物反馈疗法（BFB）、电刺激疗法（FES）和盆底磁刺激（PFMS）都是通过仪器辅助的方法指导患者正确的盆底肌收缩，主动或被动增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量加，从而加强盆底肌的功能，改善SUI的症状。
（4）激光技术近年来开始应用于SUI的治疗，部分剥脱的CO2激光和非剥脱的铒激光通过可控的热损伤和损伤再修复，刺激阴道或尿道纤维母细胞产生新生胶原纤维，使尿道关闭压机制相关的黏膜下血管丛恢复和尿道周围肌张力增加，从而改善SUI临床症状。激光治疗SUI的随机对照研究、长期疗效，以及重复治疗的安全性尚有待进一步研究。
（5）一般而言，中度以上的SUI且经保守治疗无效时可考虑手术治疗。目前证据支持的常用抗尿失禁手术包括尿道中段吊带术、耻骨后膀胱颈自体筋膜悬吊术、经腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch术），以及尿道填充剂注射等。
（6）应全面评估患者SUI严重程度、全身情况和手术耐受情况，决定是否需要手术。SUI越严重，术后主观满意度越高。当考虑手术治疗时，不仅需要考虑手术可能带来的治疗效果，包括主观症状的改善、客观指标的变化、对患者精神负担的正面作用，还要考虑使患者重返社会活动。如果考虑手术干预，术前应告知患者手术的方式，以及可能存在的并发症。
（7）目前临床SUI的手术治疗应用最广泛的是经阴道耻骨后无张力中段尿道吊带术（TVT）和经闭孔无张力中段尿道吊带术（TOT/TVT—O）。对于重度SUI或ISD患者推荐选择TVT，但TVT术存在膀胱损伤、尿道损伤及神经损伤等风险。为了避免TVT可能导致的膀胱损伤，出现了TOT/TVT—O术，但该术式主要存在术后腹股沟疼痛及闭孔神经损伤的问题。
（8）临床医师在考虑选择何种术式时，必须注意以下几点：① 选择可靠的吊带固定方式；② 选择对患者影响最小的术式同时确保疗效；③ 选择最合适的吊带；④ 选择自身最熟悉的技术。
（9）吊带术的目的是起到类似耻骨尿道韧带的支撑作用，在应力状态下起到抬高和关闭尿道腔的作用，维持尿控。吊带在患者静息状态下对尿道不产生压力，只在患者运动、咳嗽状态下对尿道起到上提关闭作用，类似汽车的“保险带”机制。因此，在手术中悬吊张力的控制方面推荐“拧松勿紧”的原则。(https://www.daowen.com)
（10）一般术后1～2天即可去除阴道纱布和导尿管。患者术后2周内严禁盆浴，但可以在术后24 h开始淋浴；1～2个月内尽量避免负重、弯腰、下蹲、攀爬登高、双腿劈叉、骑自行车、慢跑和性生活。
（11）虽然无张力尿道中段吊带术是治疗女性SUI的金标准方法，但其术中、术后的一些并发症仍是泌尿科医师不可忽视的问题，尽管发生率低，主要常见并发症为术中下尿路损伤（膀胱穿孔和尿道损伤）、术后尿潴留、尿失禁复发、尿频、尿急、疼痛和吊带侵蚀等。
1）膀胱穿孔多发生于TVT术中，尚未完全掌握手术的技巧，对解剖层次和穿刺路径不够熟悉的术者应尤其小心。其早期征象包括血尿和从穿刺口溢出较多液体，膀胱镜是术中确诊膀胱穿孔的最佳方法。确诊膀胱穿孔后则应立即移出穿刺针，再行第二次穿刺，穿刺后需复查膀胱镜，确认无损伤后，留置三腔导尿管，术后导尿管留置3～5天即可。
2）尿道损伤多见于术者粗暴分离尿道与阴道的间隙，早期征象包括血尿及从阴道口溢出较多液体，在分离阴道时往往可以看到或触到导尿管。发现尿道损伤后，可用5—0可吸收线间断缝合破损口，并利用周围游离的脂肪或筋膜组织减张缝合第二层，垫于尿道损伤缝合口下方，从而降低尿道阴道瘘的发生率。我们的经验是，缝合后可以继续穿刺置入吊带，术后应用抗生素预防感染，并适当补充小剂量雌激素。
3）据报道，6.8%～16.5%的患者在吊带术后会出现不同程度的排尿困难，甚至尿潴留，可能原因包括：① 术中悬吊张力过紧；② 术后尿道水肿；③ 患者膀胱逼尿肌功能减弱。可以暂时行导尿或间歇性自家导尿1～2周，在此期间建议配合药物或盆底康复理疗；若3～4周后尿路梗阻仍持续存在，则可能需进一步行吊带松解术治疗。
4）术后尿失禁复发的原因可能包括：① 患者术前就有膀胱过度活动症；② 吊带本身对尿道的刺激；③ 术中吊带悬吊张力过紧。术后如出现尿频、尿急，可给予M受体拮抗剂治疗或盆底电刺激治疗。如果患者症状较重甚至出现急迫性尿失禁，可行膀胱镜下肉毒素注射治疗。
5）术后尿频、尿急的原因可能包括：① 患者属于尿道固有括约肌功能障碍型（ISD）的重度尿失禁；② 术中吊带位置不正确或悬吊过松。
6）术后的疼痛多见于经闭孔吊带术后，可能原因是术者未掌握正确的穿刺路径、术中闭孔神经受到损伤或是被血肿和吊带压迫等。术后出现的疼痛一般是轻微且可逆的，无须特殊处理，绝大多数患者会在2～4周后好转。较严重者可局部注射的肉毒素、镇痛药和糖皮质激素治疗。
7）吊带侵蚀是指吊带通过对组织施压、切割等作用引起自身的暴露、突出和穿孔，可分为阴道侵蚀、尿道侵蚀和膀胱侵蚀，据文献报道，其发生率为0～7.3%。对于尿道或膀胱侵蚀，可尝试尿道膀胱镜下吊带切除，部分患者可能需要多次手术才能完全切除吊带；对于阴道侵蚀，可以行阴道包埋法或吊带剪除法处理。
（李佳怡 吕坚伟）