局限性及局部进展性前列腺癌的治疗
（一）前列腺癌的等待观察与主动监测
1.等待观察 是指前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或PSA上升提示即将出现症状时能及早提供姑息治疗。因此，等待观察不同于主动监测。等待观察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著并发症时，通过避免侵袭性治疗保持患者的生活质量。等待观察的主要优势是避免不必要的治疗或ADT可能引起的不良反应。等待观察适用于：① 晚期前列腺癌患者，个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，治疗伴随的危害大于获益；② 预期寿命＜5年，充分告知但拒绝接受积极治疗；③ 预期寿命＜10年的极低危或低危或中危前列腺癌患者。观察内容应包括不多于每6个月一次的PSA和DRE，但不包括活检。当出现或即将出现症状时，患者可以开始ADT治疗。
2.主动监测 是指对疾病进程的动态监测，以期在发现癌症进展时能及时采取以根治为目的的干预措施。主动监测不同于等待观察，其目的是推迟根治性治疗和治疗可能引起的不良反应。由于这些患者有着更长的预期寿命，因此应当对他们进行密切随访，一旦癌症进展，应立即开始治疗，以免错过治愈机会。主动监测主要适用于：① 预期寿命≥10年的极低危或低危患者；② 谨慎考虑预期寿命≥10年的良好中危患者（只有≤1个中危因素、Gleason评分≤3+4=7分、活检阳性针数百分比＜50%）；③ 临床分期T1b—T2b，Gleason评分在2～6分，预期寿命＜10年的无症状前列腺癌患者。主动监测转积极治疗的指征包括前列腺穿刺活检Gleason评分＞7分、PSA—DT＜3/年、PSAV＞2.0 ng/（mL·年）、MRI检查阳性，以及患者自身意愿等。
（二）局限性前列腺癌根治性手术、根治性放疗和质子重离子治疗的选择
1.局限性及局部进展性前列腺癌治疗方案 包括根治手术与放射治疗，均有各自优缺点，很难定论对于局限性前列腺癌患者，根治性手术和根治性放疗的疗效孰优孰劣。随着手术技术的不断提高与器械的不断完善，前列腺癌根治术并发症发生率在不断降低。新辅助治疗使得高危、局部进展性前列腺癌的手术难度降低，但传统的新辅助内分泌治疗并不能使高危或局部进展期患者获得生存获益。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应考虑生存获益和年龄增长导致手术并发症及病死率的增加。外放射治疗的特点是安全有效，毒副作用如性功能障碍、尿路狭窄、尿失禁的发生率较手术低；缺点是可能造成周边器官（如膀胱、直肠）的放射性损伤。近年来，随着调强适形放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）和图像引导放疗（image-guided radiation therapy，IGRT）的开展，放疗引起的毒副作用明显降低，治疗效果不断提高。与手术治疗相比，放疗很少会引起尿失禁、尿道狭窄，对性功能的影响也小于手术治疗。但放射线存在二次致癌的风险。前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。在选择治疗方式时，还应当综合考虑患者自身的治疗选择意愿、年龄、生活质量、社会功能、健康状况及预期寿命，从而为患者提供个体化的诊疗策略。
2.局部低危前列腺癌治疗方案 如预期寿命≥10年，可行前列腺癌根治术，不推荐行盆腔淋巴结清扫术（盆腔淋巴结受累的预测可能性≤5%）；亦可考虑总剂量为74～80 Gy的IMRT或低剂量近距离放射治疗（未行经尿道前列腺电切术、国际前列腺症状评分低和前列腺体积≤50 mL）。
3.局部中危前列腺癌治疗方案 如预期寿命≥10年，可行前列腺癌根治术±扩大盆腔淋巴结清扫术（盆腔淋巴结受累的预测可能性≥2%）；亦可行总量为76～78 Gy EBRT+6个月的ADT。
4.局部高危前列腺癌治疗方案 患者局部治疗后进展率高，需要采用多学科综合治疗模式。如预期寿命≥10年，可行前列腺癌根治术±扩大盆腔淋巴结清扫术（盆腔淋巴结受累的预测可能性≥2%），对于pT1—2N0R0的患者，术后没有必要使用辅助治疗，但R1患者早期辅助外放疗联合内分泌治疗可使患者获得生存获益；局部高危前列腺癌患者亦可行总量为76～78 Gy EBRT+6个月的ADT。
5.局部进展期前列腺癌治疗方案 经严格筛选，如患者预期寿命≥10年，可行前列腺癌根治术联合扩大盆腔淋巴结清扫术，对于具有高危因素的患者，术后应联合辅助内分泌治疗或外放疗，术后3个月PSA是预测远期生化复发的重要参考，CAPRA—s对预测术后生化复发有益；局部进展期前列腺癌患者亦可行总量为76～78 Gy EBRT+6个月的ADT。
6.术后放疗 术后辅助放疗适用于术后病理证实pT3、pT4期肿瘤或外科切缘阳性，或GS 8～10分患者。可在术后症状如尿失禁缓解后开始，原则上不超过1年。术后挽救性放疗：适用于术后PSA未降至测不出水平，或生化复发。原则上尽早开始，在PSA＜1 ng/mL且PSA倍增尚未很快使用时。
7.扩大淋巴结清扫术 扩大淋巴结清扫术对高危及局部进展期前列腺癌患者至关重要，根据Briganti Nomogram、MSKCC Nomogram或Partin table预测淋巴结转移概率＞2%即应进行扩大淋巴结清扫术。建议术中获取淋巴结至少在13枚以上，对患者的远期生存预后有益。对于术后病理证实合并淋巴结转移的患者，特别是转移性淋巴结≥2个的患者，需进行辅助雄激素剥夺治疗（ADT）至少18个月。如转移性淋巴结数量超过4个，则应考虑在ADT治疗的基础上联合放疗。
8.高危局限性前列腺癌或局部进展期前列腺癌治疗方案新辅助化疗联合内分泌治疗显示了病理完全缓解率（pT0）的优势，但是否能转化成真正的生存优势，仍有待于进一步的随访结果。基于新型内分泌治疗的新辅助治疗可能为患者提供更理想的预后。
9.质子重离子技术治疗 前列腺癌是目前世界上用质子重离子技术治疗最多的病种之一。放射线主要分为光子线（X射线、γ射线）和粒子线（质子束、碳离子束）。X射线和γ射线在接近人体皮肤时释放的能量最大，而粒子线是在到达肿瘤时才会释放大剂量的能量，因此可以进行精准照射，减少对周边正常组织的损伤。粒子线中的重离子（主要是碳离子），是使用质量较大粒子，用大型加速器增加能量后，根据肿瘤的大小和形状进行照射。重离子由于粒子质量较大，射线较集中，比起质子束能更加精准地照射肿瘤，因此可以降低前列腺相邻的直肠和膀胱等正常组织的放射剂量。此外，质子重离子对肿瘤细胞杀伤程度较普通射线更高。目前，质子重离子治疗主要适用于低危前列腺癌，在中危、高危患者的治疗中，质子重离子治疗前需要进行内分泌治疗。
（三）近距离放疗和前列腺冷冻治疗的最佳适应证(https://www.daowen.com)
1.单一的前列腺癌近距离放疗适应证需同时满足的条件① 病理分期：T1a—T2；② Gleason评分：2～6分；③ PSA＜10 ng/mL。
2.近距离放疗联合外放疗适应证需满足以下任一条件① 病理分期：T2b—T2c；② Gleason评分：8～10分；③ PSA＞20 ng/mL；④ 多点活检结果为阳性；⑤ 周围神经受侵犯；⑥ MRI提示前列腺包膜受侵。
3.近距离放疗联合内分泌治疗的适应证需同时满足的条件① 术前前列腺体积＞60 mL；② 内分泌治疗使前列腺体积缩小。
4.冷冻治疗 截至目前，前列腺癌的冷冻治疗的安全性及临床疗效有待于长期随访数据证实。适用于：PSA＜20 ng/mL、Gleason评分＜7分、前列腺体积≤40 mL、不适合外科手术或预期寿命＜10年的局限性前列腺癌。对于晚期或已发生转移的患者，也可考虑行姑息性前列腺冷冻治疗以消灭局部肿瘤组织，减少压迫，改善症状。
（四）根治性前列腺切除术可能出现的并发症
1.根治性前列腺切除术 主要有三种方式，包括开放前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术和机器人辅助前列腺癌根治术。根治性前列腺切除术的常见并发症包括尿失禁、勃起功能障碍、吻合口瘘、淋巴囊肿，其他并发症包括直肠损伤、膀胱损伤、输尿管损伤、闭孔神经损伤、尿道狭窄等，发生率一般较低，随着手术技术提高，并发症发生率进一步下降。
2.尿失禁 是根治性前列腺切除术后常见而棘手的并发症，严重影响患者的生活质量和身心健康。尿失禁发生率在不同文献报道差异较大，主要和尿失禁标准不统一有关，根治性前列腺切除术后控尿良好定义包括：完全控制的不漏尿、有少量尿滴漏但不用尿垫，以及每天只用不超过1张尿垫三种。据报道，根治性前列腺切除术后6%～20%的患者发生持续性尿失禁。根治性前列腺切除术后早期多表现为压力性尿失禁，大多数患者在术后3～12个月恢复尿控能力。前列腺癌根治术后尿失禁的原因是多方面的，包括尿道外括约肌损伤、盆底支持结构受损、逼尿肌不稳定及膀胱顺应性降低等。
（五）根治性治疗后肿瘤复发的治疗
首先应当区分根治性治疗后PSA上升是仅为生化复发，还是局部复发，抑或是远处转移。初始的病理结果、治疗后PSA复发的时间，以及PSA上升速度都可为区分局部复发与远处转移提供线索。肿瘤分化较差，早期PSA复发和PSA倍增时间较短均可提示远处转移可能大于局部复发。
不断改善的影像学技术提高了复发和转移病灶的早期检测。68Ga—PSMA PET—CT对于前列腺癌接受局部根治性治疗后PSA上升的患者，在极低的PSA水平下（1 ng/mL）即有60%的概率可发现复发病灶，在PSA＞5 ng/mL时，寻及复发性病灶的概率上升为85%，为临床治疗策略的制订提供了重要的参考依据。
根治性前列腺切除术后，局部复发的患者可选择挽救性放疗。放疗剂量至少达到64 Gy，且最好在PSA低于0.5 ng/mL之前。前列腺外放疗后局部复发的部分患者可选择挽救性前列腺癌根治术，但术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症发生率较高。对于肾动脉以下淋巴结复发考虑挽救性淋巴结清扫（sLND）。总体而言，挽救性淋巴结清扫术后1年临床复发率约为25%，术后10年肿瘤特异性生存和总体生存率分别为66%和64%。挽救性淋巴结清扫术LND后联合清扫区域放疗可改善术后BCR率。
对于根治性治疗后出现远处转移的患者采用内分泌治疗，早期内分泌治疗与延迟治疗相比，可延缓疾病进展，延长生存期。远处转移病灶如有明显症状处，可以行对症处理或局部治疗，包括放疗或手术。