二、导尿术
（一）概述和要点
（1）导尿术是将导尿管通过尿道插入膀胱引流尿液的方法。常见的导尿术包括留置导尿与一次性导尿。
（2）留置导尿常见于各类急性或慢性尿潴留，泌尿科的膀胱、前列腺、尿道手术术后，以及外科手术术后和危重患者记录尿量等。
（3）带有治疗性质的留置导尿常用三腔导尿管，做持续性膀胱冲洗，防止膀胱腔血块形成，堵塞导尿管。
（4）一次性导尿常用于药物性或疼痛性急性尿潴留，神经性膀胱的间歇性清洁自家导尿、留尿做细菌培养，测定残余尿量、膀胱容量及膀胱测压，膀胱造影，膀胱灌注治疗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。
（5）进行导尿术前要明确此次操作的目的，是否存在操作禁忌，准备好操作过程中有可能用到的器械，考虑到困难操作的替代方案或补救办法。对于任何有创操作都要进行操作前谈话告知和签知情同意书。
（二）常用器械
1.常用的导尿器械 包括导尿管、集尿袋、20 mL针筒、2把镊子、2块纱布、消毒棉球、消毒巾、无菌手套、石蜡油、生理盐水和利多卡因凝胶等。目前医用一次性导尿包中基本配备这些器械。
2.导尿管 各种型号的普通导尿管和Foleys导尿管（气囊导尿管），常用F12—F24导尿管，Foleys导尿管有双腔和三腔导尿管。特殊患者导尿困难可以用弯头尖头导尿管。根据临床的不同需要，选择合适的导尿管。
3.导引钢丝 对于有些困难插管需要准备，适用于前列腺增生特别是中叶抬高患者和尿道轻度狭窄者。此类患者因后尿道与前尿道成角太小，导尿管头端无法通过该角度进入后尿道。导引钢丝体部刚性较高，头部刚性较低且可弯曲成形，在弯成合适角度后，置入导尿管作为内芯支撑，可协助导尿管头端进入后尿道入口后，迅速顺势推入导尿管同时拔出导引钢丝。
（三）适应证
（1）无菌法取尿标本做细菌学检查。
（2）测量残余尿量、膀胱容量和膀胱内压力改变。
（3）外科手术术前准备（非尿道、前列腺、膀胱手术者）。
（4）观察危重患者尿量变化。
（5）膀胱内注入造影剂进行造影或行药物灌注治疗。
（6）各种原因引起的尿潴留。
（7）尿道损伤或出血时，保持尿道连续性或压迫尿道出血点。
（8）检查有无尿道损伤、断裂及膀胱破裂。
（9）膀胱、前列腺、尿道、阴囊手术后常规留置导尿管，引流尿液。
（10）前列腺和膀胱术后用于膀胱颈部牵拉和膀胱冲洗。
（11）前列腺出血患者用于牵拉压迫创面和膀胱血块冲洗。
（四）禁忌证
（1）急性尿路感染、急性尿道炎。
（2）急性附睾炎。
（3）急性前列腺炎。
（4）严重的尿道狭窄。
（5）尿道完全断裂者。
（6）女性月经期。
以上禁忌证包括绝对禁忌和相对禁忌，临床根据实际情况酌情权衡。
（五）操作原则
导尿术作为基本的操作，大多不在手术室内进行，但是操作全程始终遵循无菌、无痛、高度润滑的基本原则，可以避免此操作产生的不必要的并发症。(https://www.daowen.com)
（1）必须严格遵循无菌原则，预防尿路感染。具体消毒方法：由内向外螺旋式消毒，保证足够消毒范围。消毒时需要纱布包裹龟头后提起阴茎消毒，并注意需暴露整个龟头及尿道外口，彻底消毒。尿道外口及周围需要重点消毒，也是留置导尿时最需要保证无菌的部位。尽量避免触碰进入患者尿道、膀胱内的导尿管部分，消毒时用过的器械尽量不再使用在插管过程中，特别是刚消过毒时戴的手套。
（2）必须严格遵循无痛原则，无痛是任何操作尽量要做到的最低要求，导尿中无痛也避免了患者因疼痛引起的尿道括约肌收缩而导致插管困难。利多卡因胶浆经注射器进行尿道黏膜下麻醉，保留适当长时间可以减少患者的疼痛，避免因疼痛而产生的尿道痉挛，减少尿道损伤。
（3）必须严格遵循高度润滑原则，充分润滑导尿管，减少导尿管与尿道的摩擦损伤和引起患者的疼痛。大多数情况下，充分润滑导尿管就可以顺利留置导尿，但是对于尿道较细或轻度狭窄的患者，需要在尿道内注入石蜡油才能达到高度润滑的目的。目前临床应用利多卡因胶浆既可以止痛，又可以达到润滑的目的。
（六）操作方法和要点
（1）按照要求进行消毒铺巾。
（2）插导尿管前与患者交流，缓解患者紧张心理。嘱患者缓慢深呼吸，边交流边注入麻药，先在尿道口（男性）滴几滴麻药，然后将麻药注入尿道，待括约肌松弛后，慢慢插入尿管。
（3）术者一般站在患者右侧，对男性患者，术者左手需提起阴茎与腹壁成角约90°，使男性尿道第一个生理弯曲（耻骨前弯）消失。
（4）用镊子持润滑过的导尿管（避免夹持气囊）轻柔、缓慢插入导尿管。挤压式用力，切忌粗暴，进管不应该有加速度。如果导尿管碰到阻力，不要硬插，可以退进结合插管。
（5）缓慢插入导尿管至根部，一般见尿后再插入5～8 cm，使导尿管的气囊段完全进入膀胱。完全进入膀胱的导尿管不会有往外退的感觉，否则导尿管可能在后尿道。插管的深度宁长勿短。
（6）如果不能完全确定导尿管是否插入膀胱，可以用注水试验，进水与出水平衡说明导尿管的位置正常。
（7）接上集尿袋，缓慢注入水囊约10 mL（不同情况注入量也有差异，小儿尿管一般注入水囊2～5 mL，前列腺手术后需要压迫止血者可以注入水囊30～100 mL），轻柔向外滑出尿管，使水囊贴近膀胱颈部。轻按压耻骨上下腹部，观察尿管出尿的顺畅度，然后胶布固定尿道外的尿管于患者右侧大腿根部。
（8）男性患者导完尿后将包皮复位，以免引起包皮水肿，甚至嵌顿于冠状沟处，致阴茎血循环受阻，阴茎、阴囊缺血、缺氧而水肿乃至坏死。
（9）操作完毕后，需要做简单记录，如尿量、尿色、操作中的异常情况等，并且告知患者导尿管的护理和维护，以及下一步的治疗安排。
（七）导尿术注意事项
（1）导尿操作前详细询问患者尿道操作史，尽量把困难考虑充分，备用充足的器械、物品，并且避免无关人员旁观操作过程。
（2）导尿管气囊注水前确保导尿管进入膀胱内，切忌在导尿管没有完全进入膀胱前气囊注水，否则气囊扩张后，容易引起尿道损伤。
（3）如果是轻度的尿道狭窄，在高度润滑后仍然不能成功者，可以用尿道扩张器适当扩张后，再留置合适尺寸的导尿管。
（4）对膀胱极度充盈或虚弱的患者，第一次放尿不应超过1 000 mL。因为大量放尿，使腹腔内压力突然降低，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。
（5）导尿管无法通过第二个生理弯曲（前尿道和后尿道形成的弯曲），或前列腺中叶增生膀胱颈抬高者，或前列腺增生使后尿道偏移弯曲，插导尿管困难时，可以采用肛指辅助将前列腺尖部往腹侧顶有可能将导尿管顶端滑入膀胱；也可以用导引钢丝支撑导尿管，使导尿管变成需要的弯曲角度，在耻骨下弯处向下压，向里推，通过该弯曲后缓慢将导尿管送入膀胱。
（6）导尿不成功者，不要强行多次重复操作，可采取膀胱镜或输尿管镜辅助直视置入导丝后再留置导尿，也可选用耻骨上膀胱造瘘术。切记，导尿术的目的是引流尿液，损伤尿道引起尿道狭窄会给患者带来更多的痛苦。
（7）对于有隐性尿路感染或操作时黏膜损伤严重者，需要适当给予抗生素并提醒患者出现寒战、高热时要及时就诊，以免延误严重感染治疗时机。
（8）有尿管气囊破裂者，必须检查气囊是否完好，以免气囊破损残片遗留在体内形成结石。
（八）留置导尿并发症
1.严重血尿 导尿术后导尿管的机械性损伤可以引起血尿，一般不需要处理，但有时候可以引起严重的血尿，主要原因有：① 导尿管没有完全插入膀胱的情况下导尿管气囊注水，造成尿道损伤甚至断裂，继发出血。② 导尿管气囊水没有放净强行拔导尿管，或患者自行拔出带气囊的导尿管。③ 急性尿潴留，留置导尿引流尿液过快，膀胱的黏膜下广泛出血。这些情况大多可以考虑牵拉尿管气囊压迫止血或换成三腔尿管持续冲洗均可治愈。
2.尿道热 尿道热是经尿道器械操作后发生的一种严重的并发症，其症状来势凶猛。发生机制是尿道黏膜皱褶处存有细菌，当尿道操作时，细菌或毒素由损伤部位进入血液，引起一过性毒血症、菌血症或败血症。一般在操作后数小时内突然发生寒战、高热等症状，应首先考虑尿道热。如检查发现尿道有压痛，尿道内有脓性分泌物，并参考细菌学检查，即可诊断。尿道热易并发休克而死亡，特别是一些高龄患者，更应加以重视。一旦怀疑尿道热可能需要及时拔除尿管，改为耻骨上膀胱穿刺造瘘，并且密切监护，尽早运用敏感抗生素。
3.尿道损伤继发尿道狭窄 尿道损伤继发尿道狭窄常发生在男性。引起尿道狭窄的常见原因有：① 导尿操作时，尿道疼痛收缩抵抗插管；② 尿道润滑剂不够，尿道阻力大；③ 使用不恰当型号的导尿管；④ 插导尿管的操作粗暴，造成尿道损伤；⑤ 医源性尿道感染；⑥ 导尿术后护理不当，导尿管在弯曲处容易压迫尿道，使尿道黏膜缺血坏死；⑦ 尿道口护理不当，尿道周状窝炎症引起尿道外口狭窄。
4.膀胱或直肠穿孔，或尿道假道形成 操作技术不成熟的医师，遇到局部有病理状况问题如后尿道狭窄、巨大前列腺增生者，用导引钢丝支撑导尿管可能引起膀胱穿孔，或尿道假道，甚至直肠穿孔的发生。
5.生殖道感染 最常见的生殖道感染是附睾炎，主要症状为阴囊肿痛、皮温升高，常伴有寒战、发热等全身表现。出现附睾炎需尽早拔除尿管，及时予以抗生素消炎治疗并辅以阴囊局部外敷处理。
6.膀胱痉挛 主要表现为下腹部阵发性疼痛，尿管内尿液引流不畅，尿管旁尿液侧漏。主要发生在膀胱容量较小、膀胱内有血块、较大气囊牵拉压迫止血、低温灌注液持续冲洗、患者情绪紧张等情况下。主要的处理为解除引起痉挛的因素，适当予以镇静、止痛、解痉处理，必要时予以M受体阻滞剂等药物均可缓解。
7.拔导尿管困难 可能原因有：① 气囊内抽不出液体：多由导尿管质量差，气囊通道被阻塞，注水后自行封闭引起；② 气囊回缩不良：有学者对气囊回缩情况进行观察，气囊固定液10～15 mL，持续1周，气囊不能复原，引起管径增大，至拔管困难；③ 患者极度精神紧张，尿道平滑肌痉挛，也可致拔管困难。