三、治疗
1.膀胱水扩张在IC/PBS诊治中的价值和意义
（1）麻醉下行膀胱水扩张，有助于将存在膀胱溃疡灶和黏膜下出血的患者与没有明显黏膜异常的患者区分开。水扩张技术包括：在全麻或半身麻醉下进行，膀胱内灌注压保持在70～100 cmH2O 3～8 min，测出最大的膀胱容量。严重降低的膀胱容量＜350 mL表示往往与临床疼痛相关。水扩张后排空膀胱内液体时出现终末血尿，以及黏膜下出血点被认为是IC/BPS特点，也是NIDDK标准的前提之一。但目前，对膀胱水扩张黏膜出血的诊断IC/PBS的敏感性和特异性仍存在争议。
（2）膀胱水扩张治疗效持续时间较短，平均维持时间约为6个月。研究发现，膀胱水扩张术后1个月的有效率为30%～54%，2～3个月的有效率为18%～56%，5～6个月的有效率为0～37%，因此不推荐重复多次行膀胱水扩张治疗。膀胱水扩张的并发症较少见，一般包括水扩张后严重出血、症状加重和膀胱破裂等。
（3）“仁济泌尿”膀胱水扩张治疗
1）应在全身或连硬麻醉下进行水扩张治疗。
2）灌注生理盐水的高度在80 cm左右，不宜形成过高压力。
3）灌注速度建议为不加压时的全速灌注。
4）扩张时间不宜超过10 min。
5）扩张期间如发现肿瘤或其他疾病，必须取活检。
6）扩张期间如发现有溃疡或较密集出血点，可同时给予电灼或激光治疗。
7）排空期间应注意观察膀胱壁出血严重程度，并测定膀胱容量。
8）灌注液面急速下降或排出量与灌注量相差甚多时，需检查膀胱是否有破裂的可能性。
2.口服药物治疗
（1）镇痛剂：由于IC/PBS的疼痛属内脏性疼痛，止痛药效果较差，短期服用不但无效，还可能加重症状。对于其他方法无效而疼痛严重影响生活的患者可长期使用罂粟碱类止痛剂，但必须严密观察，防止并发症出现。
（2）皮质醇激素：关于皮质醇激素治疗IC/PBS，既有认为有效的研究报道，也有认为无效的报道。目前的观点是：对于难治性IC可以给予泼尼松25 mg/d，连续1～2个月，然后减至维持量。但应用时应考虑其严重的不良反应。
（3）抗组胺药物：肥大细胞所释放的组织因子是IC/PBS主要病因之一，拮抗H1及H2受体可以阻断肥大细胞神经源性活动，减少组织因子的释放，从而改善IC/PBS临床症状。H1受体阻滞剂羟嗪、氯雷他定（开瑞坦）；H2受体阻滞剂西咪替丁、法莫替丁等是目前使用的主要药物。
（4）三环类抗抑郁药物：阿米替林是临床治疗IC/PBS最常用的口服药物之一。它通过拮抗H1受体减少肥大细胞释放炎症介质，抑制去甲肾上腺素和5—羟色胺的再摄取，从而有效缓解患者的疼痛。主要不良反应有体重增加、嗜睡及眼干等。
（5）戊聚糖多硫酸钠（PPS）：可以在膀胱表面形成一层保护膜，从而修复损害的GAG层，改善疼痛、尿急和尿频。但对夜尿没有作用。PPS对溃疡型IC/PBS更加有效。PPS的临床效果已经被多个RCT研究证实，它也是美国FDA唯一批准的治疗IC/PBS的口服药物。
（6）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素—A均有应用于临床的研究。其中环孢素—A的效果最佳，环孢素—A能够抑制依赖钙调蛋白的磷酸酯酶，这一磷酸酯酶又是激活T细胞所必需的。国外一项研究中发现有效率可达90%。但在环孢素的使用期间要强制随访，特别注意血常规、血压和血肌酐的变化。(https://www.daowen.com)
3.膀胱灌注治疗
（1）二甲基亚砜（DMSO）：是目前为止唯一被FDA批准的用于治疗IC/PBS的膀胱内灌注药品。该药是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，已经在临床应用多年。Perez—Marrero等研究发现DMSO膀胱灌注治疗IC/PBS客观改善率可达到93%，主观改善率为53%；而对照组的这一比例分别为35%和18%。其典型的不良反应为口臭（因其经肺代谢，因此具有特殊的蒜臭口气）。首次灌注DMSO后临床症状可能会出现一过性加重等情况，通常第二次灌注后症状便开始逐步改善。
（2）透明质酸（HA）：HA能够修复缺损的葡萄糖胺聚糖层，加固和重建膀胱黏膜屏障功能，调节膀胱黏膜通透性，避免潜在炎症溶质迁移及毒性物质对膀胱的黏附侵害；还能很好地和膀胱黏膜上的受体CD44特异结合，生成新的内源性透明质酸，排出细胞外补充葡萄糖胺聚糖层。多项研究发现其有效率在30%～87%。HA膀胱灌注的不良反应报道较少，最常见的不良反应为轻度的膀胱刺激症状，不需特殊临床干预。
（3）肝素：作为葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会全身性吸收。尽管肝素单独膀胱内灌注的剂量、频率、维持时间并未达成共识，但一般建议应用2万～4万U肝素膀胱内灌注的治疗方案。多项研究发现，单独肝素膀胱内灌注56%～73%的患者症状在3个月内得到改善，很少有不良反应的相关报道。肝素联合利多卡因灌注能让42%的患者减轻尿急及疼痛的症状；肝素联合利多卡因及碳酸氢钠膀胱灌注，对65%～94%患者有效。
（4）硫酸软骨素（CS）：同样是葡萄糖氨基聚糖层的组成部分，通过重建葡萄糖氨基聚糖层的完整性以达到治疗间质性膀胱炎的疗效。研究发现，硫酸软骨素治疗IC/PBS的疗效略优于安慰剂，但并不足以支持作为单药治疗IC/PBS。
（5）戊聚糖多硫酸盐（PPS）：PPS是一种弱效的肝素类似物，其作用机制为补充IC/PBS患者受损的葡萄糖氨基聚糖层。Bade等研究发现，单独戊聚糖多硫酸盐治疗IC/PBS有40%的患者症状得到改善，唯一且罕见的并发症是血尿。
（6）利多卡因：利多卡因是酰胺类局麻药，膀胱内灌注治疗IC/PBS时缓解膀胱疼痛的效果明显。Nickel等研究发现，5天的利多卡因灌注与对照组安慰剂相比，IC/PBS患者症状缓解率分别为30%与10%，差异具有统计学意义，但灌注结束10天后，两者不再有统计学差异，提示利多卡因膀胱灌注治疗IC/PBS具有短期的有效性。
（7）我们的临床研究发现，经碳酸氢钠碱化的利多卡因联合肝素膀胱内灌注治疗IC/PBS，能够被更好地吸收，获得更好的治疗效果。推荐治疗方法：2%利多卡因（10～20 mL）+5%碳酸氢钠（5～10 mL）+ 肝素3.75万U，膀胱灌注保留45～60 min，每周灌注1～2次，维持12～16周。
4.A型肉毒素注射治疗 A型肉毒素一直被用作治疗各种不同类型的肌肉过度收缩，其治疗IC/PBS的机制主要与抑制乙酰胆碱释放和抗伤害感受器介质释放有关。膀胱肌肉层注射A型肉毒素可以减少膀胱的应激性，使传入纤维的反应降至基线水平，可明显改善患者尿频症状，增加膀胱容量。研究发现，患者膀胱三角区及膀胱底注射A型肉毒素200 U后，3个月内86.6%的患者症状均较为稳定，5个月后有效率只有26.6%，1年后所有患者疼痛症状再次出现。因此，建议IC/PBS患者每间隔3～6个月有必要重新注射A型肉毒素，以维持疗效。
5.神经刺激治疗
（1）近年来，骶神经刺激（interstim）被用于治疗IC/PBS。目前骶神经电刺激植入电极已成为严重IC/PBS治疗手段之一，尤其是严重的尿频和尿急，获得良好的疗效。
（2）我们的临床经验和体会：我们认为如果IC/PBS患者经过常规保守治疗均无效果，且膀胱尚未严重纤维化，容量大于200 mL时，可以尝试骶神经刺激治疗，的确能改善部分IC/PBS患者的客观指标和生活质量，但仍存在症状反复的可能，需要结合其他方法联合治疗，以及进一步的长期随访评估。
6.经尿道电（激光）切除或烧灼 经尿道膀胱黏膜切除的报道较多，但结论并不一致。近几年来，激光也作为IC/PBS的治疗手段使用，文献报道对24例IC患者使用Nd：YAG激光消融Hunner溃疡部位，所有患者疼痛在几天内迅速缓解而且没有严重的并发症，且在其后的23个月内，患者的疼痛、尿急、尿频等症状都得到显著改善。
7.膀胱扩大或尿路改道手术治疗 只有在所有的保守治疗都无效时才考虑开放手术，因为IC/PBS虽然损害健康但并不危及生命。目前使用的主要是膀胱扩大术和膀胱切除尿流改道术。由于开放手术的破坏性和不可逆性，而且小部分患者术后仍存在盆底疼痛，因此无论选择何种开放手术均应慎重，主要适用于长期严重的间质性膀胱炎已导致膀胱纤维化，顺应性明显减低，甚至可能影响上尿路功能者。
8.预防及患者教育
（1）患者教育、饮食和生活习惯的改变、膀胱训练是治疗IC的重要方法。高达90%以上的患者在进食某些食物或饮料后症状加重，常见的刺激性食物包括咖啡、茶、柑橘类水果、碳酸或酒精类饮料、香蕉、番茄、辛辣食物、人造甜食、维生素C和小麦产品。虽然没有统一的标准，建议患者在1周至3个月内的尽可能地避免上述食物，然后连续进食某一种食物3天，观察其潜在的危险性。建议稳定的水分摄入，稀释尿液，减少便秘的发生。
（2）患者应该知道正常的膀胱功能，了解IC是一种需要长时间动态观察与治疗的慢性功能障碍性疾病，症状的加重和缓解是它的典型进程。患者还应该知道，目前为止尚未发现对大多数患者均有效的治疗措施，只能在一定程度上控制部分症状。而且为寻找有效的方法，可能需要试验性的应用多种治疗，可能需要试用多种药物，选取最理想的干预措施。
（方伟林 吕坚伟）