输尿管软镜下钬激光碎石术

1.概述

（1）适应证输尿管上段结石（1～2 cm）；肾结石（＜2 cm）；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石的输尿管结石；后位结肠等不能够通过经皮肾镜处理的方式处理的输尿管上段及肾结石。

（2）随着软镜技术的进步，下盏肾结石、肾盂与下盏夹角（IPA）大小已不再是使用输尿管软镜处理结石的绝对禁忌证。在仁济医院，对于拟行输尿管软镜下碎石的患者，大部分采取一期置管、二期碎石的方法，以减少输尿管损伤和术后严重感染的发生。需要注意的是，对于输尿管上段结石，置管时，应采取改良后头低足高体位。

2.仁济医院输尿管软镜下钬激光碎石术经验小结

（1）采用改良后的Trendelenburg体位（头低足高30°、胸部抬高15°）：有利于拉直输尿管，便于进鞘；更为重要的是，术中碎石时，碎石颗粒在此体位下，能够聚集在中上盏。

（2）输尿管镜镜鞘的内径范围10～14 Fr；外径范围12～16 Fr。镜鞘长度男性患者多选择45 cm，女性为35 cm。若患者术前未留置DJ管扩张，建议使用12/14 Fr或10/12 Fr输尿管镜鞘。对于置鞘困难的病例，如果结石不复杂，也可以在裸镜下进行碎石。(https://www.daowen.com)

（3）引导导丝应优先选择头端亲水体部坚硬的混合斑马导丝，保证输尿管镜鞘置入时的同轴性。输尿管镜鞘的原则应该是“宁浅勿深”，由于输尿管内芯突出于输尿管外鞘大约3 cm，置管时，应避免内芯顶进肾盂或肾盏黏膜，造成出血。如果鞘置入困难，可先置入内芯予以扩张。随着材料学的进步，一部分输尿管镜鞘的内芯也设计成亲水性。

（4）软镜进入后，先做肾盂及各肾盏的检查，明确结石分布后，制订碎石取石策略，然后开始清除结石。对于下盏结石或需要大幅度弯曲软镜的结石，应尽量使用套石篮，将结石放入中上盏的位置，便于提高碎石效率。对于符合较大的结石可以先击碎，然后分别调整至几个肾盏内，避免碎块堆积于大量碎砂内而被遗漏，提高结石清除率。在可能的情况下，尽量取尽结石。

（5）术者应注意到，激光光纤与结石之间的距离，会随着呼吸机潮气量的大小而变化。术者应根据这种情况，适时停止激光，避免损伤肾盂黏膜。一些情况下，为提高碎石效率，术者需要与麻醉师沟通，甚至一段时间内，暂停呼吸机打气。

（6）200 μm或365 μm的激光光纤均可以在软镜下使用：200 μm的光纤弯曲度较好，但碎石过程中晃动较大，碎石效率低于365 μm的光纤。光纤在碎石过程中会有自然消耗，术者需要密切关注光纤与镜头的距离（1/3视野为宜）。常规需将指示灯打开，避免在各种原因引起的激光光纤在输尿管镜内折断时，触发激光，造成输尿管镜的损坏（尤其是在处理下盏结石时）。

（7）手术结束前，在软镜直视下退鞘，观察输尿管可能存在的创伤，然后最终决定留置DJ管的周期。