操作方法步骤及要点

1.逆行留置输尿管导管 导管内径尽可能粗、前端开口，有利于制造人工肾积水及碎石的辅助逆行冲出。碎石结束后，如因工作通道角度问题或输尿管扭曲，导丝无法顺利置入输尿管，进而留置DJ管，可经输尿管管腔顺行或逆行置入导丝。

2.定位及穿刺 皮肤穿刺点多在肩胛下线与腋后线之间的区域，此为肾脏无血管平面的体表投影区，左肾集合系统以Hodson型为多，后组肾盏的投影点偏脊柱侧，右肾以Brödel型为多，投影点偏腹侧；穿刺高度多为第12肋下或第11肋间，偶尔可取到第10肋间，但需在超声引导下避开胸膜。引流出肾盂液为穿刺成功的标志，人工肾积水可扩张目标肾盏、提高肾盂内压，可降低穿刺难度、明确穿刺深度；如果穿刺难度大，也可在退出针芯后，经针鞘（16G以上）置入UMP的超细镜体，直视下确认针鞘的深度并将其调整至合适的位置，从而保证后续置入的导丝在理想的位置，避免因导丝位置不佳，造成通道建立失败。

3.建立工作通道 沿导丝由小到大依次置入同轴扩张器进行扩张，遵循宁浅勿深的原则：可避免肾盂黏膜的对穿伤，减少手术出血，为手术提供清晰的视野。人工肾积水不仅可以指示扩张深度，还能保持集合系统张力，使扩张器更易置入。也可以使用球囊扩张导管建立工作通道，一般为24 Fr或30 Fr，因扩张次数少、径向扩张，较同口径的筋膜扩张器造成损伤、出血的机会更小。(https://www.daowen.com)

4.碎石及取石 在保证视野的前提下，应尽可能降低灌注压力，从而减少因压力骤变造成肾盂黏膜渗血影响视野；同时可减少细菌毒素的吸收，降低术后重症感染的发生率。钬激光碎石模式以碎块化为主，可提高碎石效率；如集合系统复杂，担心碎石被冲入无法探及的肾盏，可采取粉末化的模式，或使用超声碎石清石系统。取石结束，应利用超声或X线判断有无残石。如有残石，需考虑利用软性肾镜或再建通道取石，也可留置DJ管，行二期软镜取石。

5.留置引流管 取石完毕，留置DJ管及合适尺寸的肾造瘘管进行引流及穿刺通道的压迫止血。如术前无感染、术中无明显出血、术后无残石，可考虑不留置肾造瘘管（tubeless PNL）。如输尿管无明显狭窄、息肉，同时不考虑二期软镜处理，亦可不留置DJ管（totally tubeless PNL）。