一、泌尿系统感染
泌尿系统感染，又称尿路感染（UTI），是尿路对细菌侵入导致的炎症反应，常伴随菌尿和（或）脓尿。通常指除结核、寄生虫外的泌尿系统非特异性感染。
1.菌尿和脓尿 通常尿液中是没有细菌的。菌尿提示尿中有细菌存在，可以有症状或无症状。脓尿是指尿液中存在白细胞，当与菌尿同时存在时，提示存在尿路感染。
2.泌尿系统感染 包括肾、输尿管、膀胱、尿道、男性生殖系统（在其他章节讲述）的感染。
3.病原菌 95%以上是由单一细菌引起的，常见的主要为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌和变形杆菌等；亦有革兰阳性球菌，如肠球菌。大肠埃希菌感染最常见于85%的社区获得性尿路感染与50%以上的院内尿路感染；感染可能与女性尿道短、阴道细菌定殖、雌激素缺乏、尿液的冲刷、尿液pH、尿道与尿路上皮的抗菌黏附能力及宿主的免疫力有关。
4.感染途径 ① 逆行感染：致病菌经尿道进入膀胱，然后沿输尿管上行至肾脏。② 血行感染：身体其他部位感染灶的细菌经血液传播至泌尿系统。③ 淋巴途径感染：致病菌从附近病灶通过淋巴管传播至泌尿系统。④ 直接感染：细菌直接来自邻近有感染的器官，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。感染亦可来自外部，如直接通过瘘道或造瘘管使泌尿系统感染。
5.分类
（1）根据感染部位分为上尿路感染（肾、输尿管）和下尿路感染（膀胱、尿道）。
（2）根据两次感染之间的关系可分为：孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再感染和复发（细菌持续存在）。
（3）根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。单纯性尿路感染指无尿路结构异常，患者无发热，细菌的毒力超过了人体的防御体系；复杂性尿路感染的患者存在功能或结构异常的泌尿道、免疫功能低下、细菌的毒力较强或对抗生素耐药，感染难于治疗。尿脓毒血症在相关章节详述。
（4）首诊医师尿路感染最有用的分类是斯坦福大学的Tom Stamey分类以及尿路感染各个病程间的关系。① 初次感染，是指单纯性或轻微的细菌性膀胱炎。这是女性最常见的感染，30～40岁女性有25%～30%的发病率。② 未治愈的菌尿，是指尽管使用抗生素治疗，但尿液没有达到无菌的状态。常见的原因：本来就存在或获得性的耐药性；对二重菌群没有完全覆盖；治疗过程中新的微生物的快速再感染；氮质血症对抗生素到达泌尿道的阻碍；治疗的依从性不够。③ 复发性感染，是指先前的感染被成功治愈后，再次诊断为感染。这类情况占女性复发尿路感染的95%；另外5%可能是由细菌的持续存在所致；尿液的无菌状态在治疗后短期存在；几周内，相同的细菌再次复发出现。这种感染往往提示有持续感染灶的存在，鹿角形结石、肠膀胱瘘、易感染的解剖异常如泌尿道的憩室。
（5）重要的定义：① 预防性抗菌治疗：通过抗微生物药物，预防无菌的泌尿道发生感染；② 抑制性抗菌治疗：在没有临床症状但有细菌生长的患者，预防发生临床性感染；③ 院内泌尿系统感染：发生于住院患者的泌尿系统感染。(https://www.daowen.com)
6.病因 ① 90%的门诊患者和50%左右的住院患者，其病原菌是大肠埃希菌。致尿感型大肠埃希菌与患者粪便中分离出来的大肠埃希菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿路感染。② 变形杆菌、产气杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症的尿路感染者。③ 白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的患者及肾移植后。④ 金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症。⑤ 病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。⑥ 多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。⑦ 尿路感染易感人群：婴幼儿、孕妇、老年人、脊髓损伤、留置导管、糖尿病、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征、潜在的泌尿道异常。
7.泌尿系统感染评估的指征 ① 对患者进行详细的评估，包括临床表现、既往史、检查结果、抗感染治疗的反应及反复感染的病史；② 男性泌尿系统感染的临床表现、病史有理由需要评估；③ 女性患者，对于经常发生的、复发的或持续的泌尿道感染有理由需要评估；④ 脓毒血症、发热、泌尿道感染持续7天以上、肉眼血尿、有梗阻因素或结石史都是进一步评估的指征；⑤ 诸如妊娠、糖尿病、免疫抑制状态或其他令人虚弱的疾病也应该考虑。
8.诊断
（1）病史采集：① 临床表现：尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状；② 既往史、药物史及相关疾病史等：寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等。
（2）体格检查：包括泌尿外生殖器的检查，腹部的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病非常有意义，如盆腔、肛周脓肿、前列腺脓肿。
（3）辅助检查
1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏试验、血液细菌培养+药敏试验、肾功能检查等。
2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。
3）对结果的判定：① 对于有症状的女性，诊断膀胱炎要求病原菌≥102CFU/mL，诊断肾盂肾炎时要求病原菌≥104CFU/mL。② 对于有膀胱炎症状的男性，病原菌≥103CFU/mL考虑有临床诊断价值。③ 对于留置尿管或间断性插尿管的患者，要求在过去48 h内已拔除尿管且单次尿管采集的尿液标本或中段尿标本培养出病原菌≥103CFU/mL才能诊断UTI。④ 若是膀胱穿刺获得的尿液标本，只要培养出病原菌即可诊断UTI。