一、手术相关解剖
1.肾周筋膜（Gerota筋膜）与肾周脂肪组织 Gerota筋膜是肾脏游离的重要解剖标志。RCC的手术解剖平面应当位于Gerota筋膜的外侧。一方面，Gerota筋膜是肾肿瘤局部侵犯的天然屏障，在Gerota筋膜外操作符合无瘤原则；另一方面，肾周脂肪囊内含有丰富的毛细血管，经肾周脂肪囊内游离肾脏，渗血多，手术视野不清。更重要的是，巨大肾肿瘤或肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，肾静脉回流受阻，经肾周脂肪囊内的血管建立回流通道，这时肾周脂肪囊内的血管怒张，管壁薄脆。一旦损伤这些血管，电凝或逢扎等手段难以控制出血。因此，只有在Gerota筋膜外操作才能最大限度避免肾周脂肪囊内出血，保证手术视野清晰，完成肾脏游离与切除。
2.右肾门侧邻近十二指肠降部 十二指肠降部长7～8 cm是腹膜外器官，紧贴肾周脂肪组织，没有筋膜相隔。在右侧肾门腹侧面操作时，应轻柔推开十二指肠，保护十二指肠降部。十二指肠损伤及术后肠瘘是严重的并发症，处理非常困难，有时可以致命。
3.胰腺 左肾Gerota筋膜上极与胰腺体尾下缘腹侧面有疏松无血管区，这是根治性左肾切除时正确手术操作平面之一。手术操作平面错误，可能损伤胰尾，引起术后胰瘘。同时，沿胰腺的腹侧面脾动脉与脾静脉走行于胰腺上缘，若在胰尾上缘操作，可能导致脾血管损伤，引起严重的出血。
4.脾脏 左肾前外上方为脾。脾有胃脾韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带及膈脾韧带与周围脏器相连。其中，脾肾韧带、脾结肠韧带与根治性肾切除术密切相关。脾结肠韧带位于脾前端与结肠左曲之间，此韧带较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾。行经腹入路根治性左肾切除时，需离断脾结肠韧带后打开结肠旁沟，并将降结肠向右侧推开。若不离断脾结肠韧带，而将降结肠向右侧腹强行牵拉，则可能使脾包膜撕脱。脾脏是腹膜内器官，与肾上极有腹膜相隔，手术游离应该在腹膜外，进入腹膜内或游离肾上极牵拉很容易损伤脾脏。此处是开放性左肾根治性切除损伤脾脏的常见部位。
5.腰部肌肉与神经支配 经腰路径肾脏手术的切口要切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，常损伤或切断肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，以及这些神经分出的运动支和感觉支。切断运动神经造成部分腹前外侧肌群张力下降，同侧腹前外侧部位隆起，腹壁疝样改变。切断感觉神经会造成切口下内侧皮肤麻木，甚至感觉异常。所有这些神经均从外后向内前潜行，逐步分支进入腹前外侧肌群。最新的研究表明，第1对肋间神经对于维持前外侧腹部肌群张力最为重要。肋间神经和肋下神经在肋下的肋间沟行走，离开肋骨后行走3～4 cm后即分支进入前外侧腹部肌群。在临床，腰切口损伤神经是难以避免的，但是以下措施可以减少腰切口相关的并发症。
（1）腰切口必须与神经的走行相平行，即有后上斜向前下，切口紧贴第12肋或第11肋上缘，离开肋骨后，尽量沿着肋骨的延长线方向。体表标志：第12肋或第11肋与髂前上棘内2指的连线。
（2）在能显露肾脏的前提下，切口在肋骨上尽量向后上方延长，向前下的切口越短越好。
（3）肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经主干支在腹内斜肌与腹横肌之间走行，切开肌层时避免切断和钳夹神经，切口应该在腹内斜肌与腹横肌之间走行神经的后侧，减少切断支配腹前外侧肌群的神经分支，保留该肌群维持腹内压的功能。
（4）切口应该与腹外斜肌肌纤维平行，腹外斜肌可以钝性分开；腹直肌不能切断或部分切断，保持腹压。
（5）避免常规切除第12肋骨，因为切除肋骨必定损伤肋骨下缘血管神经束。
（6）各层肌肉分别吻合，避免结束性吻合肌层。腹横肌要紧贴切缘间断缝合，腹内斜肌切口断端间断缝合，腹外斜肌钝性分开只做外膜的缝合。
6.胸膜 腰切口易损伤胸膜，引起气胸，如术中未能及时发现，可能会引起受损侧肺受压萎缩、纵隔摆动导致患者呼吸、循环功能障碍等严重不良后果发生。因此，行经腰切口根治性肾切除术要充分认识和鉴别胸膜损伤，及时做出处理。胸膜与低位肋骨直接贴合，即胸膜在腋后线延伸至第11肋以下，在脊柱区域延伸至第12肋以下，使得经腰手术入路可能发生胸膜损伤。第12肋切口胸膜损伤容易发生在靠近脊柱区域，第11肋间切口胸膜损伤则可发生在腋后线至脊柱区域。术前解剖定位失误，或因解剖变异（如肋骨缺如或位置异常），导致手术肋间入路错误，损伤胸膜。因此，术前常规要拍一张KUB平片，确定L5与T12和第12肋的位置。
胸膜损伤的修补技巧：术中发现胸膜损伤不要急于缝合，因为胸膜的壁层很薄，外加腰切口弓状体位关系，胸膜损伤处张力大，直接修补既无法缝合胸膜，又可能使破损的胸膜破损增大。先完成手术切口，在能很好显露肾脏的前提下或待完成肾脏手术后，做破损处胸膜的游离松解与修补。在胸膜没有张力的情况下，利用膈肌脚的膈肌作为缝合衬垫，做胸膜的修补。修补时，先将一根8～12 Fr的橡胶管置于胸膜破损处，置入胸膜腔，同时使用可吸收或不可吸收无损伤缝合线进行连续缝合关闭破口，导管置于水封液面以下（使用弯盘或其他容器），指导麻醉师重复鼓肺，将胸腔中的气体排出胸腔。当鼓肺时，水封液面以下没有气泡冒出时，再利用针筒进行负压抽吸，确定胸腔没有气体后，拔掉导管，并在肺处于膨胀状态时完全封闭破损将缝线打结。麻醉师听肺呼吸音，判断气胸是否消失，或术中胸部平片判断气胸情况。对于小量气胸（特别是小于15%）可以给予氧疗并复查胸片。大量气胸、张力性气胸或气胸产生呼吸系统症状时，需行胸腔闭式引流处理。
7.肾脏的血供(https://www.daowen.com)
（1）肾动脉：肾动脉解剖是行肾脏手术的关键，必须记住肾动脉的以下几个特点。
1）肾动脉源于肠系膜上动脉下方的腹主动脉的两侧，解剖肾动脉一定要在腹主动脉侧面，在腹主动脉腹侧则容易损伤肠系膜上动脉引起小肠坏死严重并发症。左侧巨大肾肿瘤肾切除时要特别注意。
2）肾动脉在肾静脉的后方进入肾门，右侧的肾动脉在下腔静脉和肾静脉的后方进入肾门，经腰途径先遇到的是肾动脉，而经腹途径需在静脉的后方找到肾动脉。
3）肾动脉多为一根主干，分成前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方通过，供应肾后段，前支走行于肾盂和肾静脉之间，分支供应肾上、中、下段。有的肾动脉在主干起始端早早分前后两支，手术往往只分离一个分支，造成动脉阻断不完全，术中出血多。如果术中觉得游离的动脉细，应沿着该动脉向腹主动脉方向继续游离，找到肾动脉的主干。
4）与肾静脉不同，肾动脉各段动脉之间没有交通支，一个段支损伤，该段支支配的肾实质功能丧失。行肾脏部分切除术时，保护正常肾实质的分支动脉是保留肾功能手术的关键。一些肾脏部分切除术后患肾萎缩功能损伤基本是肾动脉的主要分支血管损伤所致。
5）肾动脉存在一定的变异，人群中大约23%的单侧肾脏和10%的双侧肾脏由多支肾动脉供血。可起自腹主动脉、肾动脉主干、肾上腺下中动脉、左右髂总动脉分叉处。入肾部位以肾上极最多，其他入肾下极、前面、后面等处。这些变异增加了手术中出血的机会。右侧的变异肾动脉多从下腔静脉前方跨过进入肾脏。肾切除术后出血手术探查要重点检查变异的肾动脉侧支血管出血。
（2）肾静脉：肾脏手术过程中出血主要发生在肾静脉的损伤，认识和了解肾静脉的解剖对实行肾脏手术至关重要。
1）肾内各段静脉分支与动脉分支伴行，相互之间存在广泛交通支，肾静脉分支损伤不会影响肾脏血液回流。出肾后常汇成一条或数条总干，位于肾动脉的前方汇入下腔静脉。如果没认识肾静脉干的变异，会造成静脉出血。
2）左肾静脉较长，上方有左肾上腺静脉汇入，下方有生殖静脉汇入，后方有1支或2支腰静脉汇入。这些肾静脉特点对左肾手术非常重要。
3）右肾静脉较短，极少有肾外静脉汇入。右侧肾上腺静脉及右生殖静脉一般直接汇入下腔静脉。
4）人体肝静脉以下的下腔静脉阻断后，左肾静脉有丰富的侧支循环，对肾功能影响不大，而右肾静脉无侧支循环，无法保留肾功能。
（3）肾周脂肪组织内的血管网含有丰富的毛细血管网，正常情况下，该血管网管腔细小，血运不丰富。但是，巨大肾癌压迫肾静脉，以及肾静脉和下腔静脉癌栓，肾静脉回流受阻，肾周脂肪组织内的血管网作为主要的侧支循环，毛细血管代偿性增粗，管壁薄，手术游离肾脏时出血量大，影响手术正常进行。
（4）肾蒂血管通常指进入肾门的肾动脉及肾静脉，静脉多位于动脉的前方。肾动脉由主动脉发出，一般位于L2水平。右肾动脉自主动脉发出，以斜向下方向经过下腔静脉的后方进入肾门，偶有右肾动脉可从腔静脉前方横过。左肾动脉较短，从主动脉发出后，一般以水平或稍微向上的方向到达肾门。左肾静脉横跨主动脉前方注入腔静脉左外侧。正常情况下，肾蒂的肾动脉、肾静脉、肾盂从上到下排列顺序为肾动脉、肾静脉、肾盂，从前到后为肾静脉、肾动脉、肾盂。