肌层浸润性膀胱癌的治疗
1.根治性全膀胱切除术
（1）对于肌层浸润性膀胱癌的治疗，目前首选的治疗就是膀胱根治性切除术。目前国际上的主要指南（如EAU指南、NCCN指南和国内指南等）均推荐对于局限性的肌层浸润性膀胱癌，需要行膀胱根治性切除。
（2）目前膀胱根治性切除的方式主要包括开放、腹腔镜和达·芬奇辅助膀胱根治性切除术。在男性中，标准的膀胱根治术包括膀胱、前列腺、精囊、输尿管远端和标准盆腔淋巴结清扫。在女性中，标准的膀胱根治术包括膀胱、部分阴道前壁、子宫和附件、远端输尿管和标准盆腔淋巴结清扫。对于一些仍有生育功能且希望保留生育功能的女性患者，可以在术中保留子宫和附件，以及阴道。
（3）在膀胱根治性切除时，推荐所有患者做输尿管残端冰冻。准备行尿流改道前做输尿管残端冰冻，尿路上皮癌尤其是原位癌，可以累及输尿管切缘，如果切缘阳性，建议再次取切缘冷冻，直至病理结果为阴性。如果是尿流改道为原位新膀胱的患者，需要同时取输尿管残端和尿道残端冷冻，冷冻阴性的患者适合做原位新膀胱术。如果尿道残端阳性，则需改行其他尿流改道方式同时行全尿道切除术。
（4）膀胱根治性切除术中淋巴结清扫的意义：盆腔淋巴结清扫可以了解肿瘤局部浸润情况。盆腔淋巴结转移的风险随着肿瘤的分期升高而升高。pT2期患者手术时，盆腔淋巴结转移的风险为10%～30%，而高于pT3期的肿瘤患者，盆腔淋巴结转移的风险为30%～65%。标准淋巴结清扫的范围：包括髂总动脉分叉（近端）、生殖股神经（外侧）、旋髂静脉、Cloquet淋巴结、髂内血管（后侧），包括闭孔和骶前淋巴结；常见扩大淋巴结清扫范围在标准盆腔淋巴结清扫基础上清扫至腹主动脉分叉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴结，也有报道清扫至肠系膜下动脉水平的超扩大淋巴结清扫。
（5）对于一些无法通过手术根治的局部晚期膀胱癌患者，往往伴有难治性出血、疼痛、尿路梗阻等症状，这些症状会导致患者全身状态进一步恶化。这些患者可以通过姑息性单纯膀胱切除+尿流改道来改善症状。
（6）对于部分病灶较为局限的浸润性膀胱癌，如果患者拒绝行膀胱根治性切除或高龄、全身条件较差，无法耐受膀胱根治性切除术，可以考虑行膀胱部分切除术，术后可以进一步联合化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗。
2.尿流改道术
（1）膀胱切除后，尿流改道方式常见有输尿管皮肤造口、回肠膀胱术、原位新膀胱术。尿流改道是根治性膀胱切除术的重要组成部分，而且常常和术后并发症相关，因此，在为患者选择尿流改道方式时应该因人而异，从患者体力情况、肿瘤分期、尿道肠道健康情况、肾功能情况、伴随疾病、心肺与认知功能等具体情况出发，向患者及其家属详细讲解各种尿流改道方式的优缺点，着重从保护患者肾功能、减少术中术后并发症、提高生活质量、延长生存时间来进行尿流改道方式的选择。
（2）回肠膀胱术Bricker术是目前全膀胱切除术后最常采用的尿流改道手术方式。这种手术方式术后并发症相对于原位新膀胱术较少，同时造口护理也较为方便。
（3）原位新膀胱术术式众多，根据所采用消化道的节段不同可分为原位回肠新膀胱、原位回结肠新膀胱、原位乙状结肠新膀胱和原位胃新膀胱等。选择原位新膀胱手术需符合以下条件：① 尿道断端2 cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤；② 尿道外括约肌功能良好，无明显前尿道狭窄；③ 肾脏功能良好；④ 肠道无明显病变；⑤ 无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛和盆底肌松弛等影响腹压的病变。值得注意的是，原位新膀胱术虽然对于远期的生活质量有明显改善，但是需要长期维护，自主控制排尿训练，对于术后的自主排尿管理极为重要，故不适用于认知能力较差的老年患者和一些依从性较差的患者；亦不推荐肿瘤学分期较高的患者选择原位新膀胱术。目前应用最广泛的还是采用回肠末段制作的原位回肠新膀胱，当回肠系膜较短不适合行Studer术时，可考虑乙状结肠作为替代，乙状结肠制作的新膀胱近似球形，能够保证容量，同时截取部分较短，不会引起肠道重建后张力过大。原位新膀胱术虽然手术难度大，但可以保留正常排尿习惯，避免了挂置尿袋对患者心理生理和社会活动的影响。近十来年，国际上许多较大的医学中心都将原位新膀胱术取代回肠通道术作为尿流改道的标准方式。原位新膀胱术的优势是解剖和功能方面最接近正常膀胱，不需要腹壁造口，保持良好的形象，提高生活质量。
（4）输尿管皮肤造口术是最早也是最简单的尿流改道术式，该术式有手术步骤简单、手术可在腹膜外完成、无肠道尿流改道的相关电解质吸收导致的相关并发症等优势。然而，由于正常输尿管直径小，末端游离后血运相对较差，易缺血坏死导致狭窄，其狭窄的概率要高于回肠通道术。因此，输尿管皮肤造口不常规作为尿流改道的首选术式。输尿管皮肤造口主要适用于：预期寿命较短、无法耐受复杂手术或消化道疾病无法利用消化道进行尿流改道者；晚期肿瘤侵犯、压迫输尿管引起上尿路积水、肾功能不全无法放置或不耐受引流管留置的患者；对于全膀胱手术风险高的老年患者。对于一些较为肥胖或输尿管条件较差，以及输尿管长度不够无法放置于同一侧的患者，建议行双侧输尿管皮肤造口，这有助于减少患者术后输尿管的张力，降低输尿管狭窄、梗阻和术后输尿管脱套等并发症发生的概率。
（5）原位新膀胱术的不同形式包括Hautmann、T Pouch、Studer新膀胱、去带乙状结肠新膀胱等。构建原位新膀胱时，应注意把握以下原则：① 低充盈压，去管折叠，接近球体；② 容量适中，回肠约40 cm，结肠约20 cm；③ 输尿管吻合避免狭窄，减少反流。其中折叠、去管化的作用的实现应做到新膀胱尽量接近球形，使储尿囊容量增加，充盈压从而降级，符合几何原理。
（6）新膀胱功能恢复是循序渐进的过程，术后早期，应避免膀胱过度充盈，以利于吻合口愈合。术后2～3周，伤口愈合良好，可开始排尿功能锻炼。开始时白天每2 h，夜间每2～3 h排空一次新膀胱，夜间需使用闹钟或唤醒患者按时排空膀胱。随后在不发生尿失禁的前提下，适当延长排空间隔，平均每2～3 h排空一次膀胱。使新膀胱容量从术后的100～200 mL缓慢增加到200～300 mL，同时开始盆底肌乃至腹肌的锻炼，进行收缩肛门训练及Kegel运动训练，保持3～5 s的收缩，呼气时收缩，吸气时放松，每天4～6次，每次10～15 min功能锻炼，控尿功能逐步改善。对于充分接受排尿训练，排尿方式正确，仍然无法充分排空膀胱的患者，需要进行间歇性自我导尿，以避免膀胱过度充盈及相关并发症。
（7）腹壁造口的可控性尿流改道：这类手术主要解决尿流改道后挂置尿袋带来的一系列问题，手术由去管状化的肠段制作高容量、高顺应性、低压力的储尿囊，输尿管与新膀胱抗反流吻合和可控性储尿囊输出道几部分组成。经过多年不断的手术改进，这类手术在抗反流和控尿两方面已经取得了巨大进步，变得更加持久有效和耐用。常用术式包括：可控回肠膀胱（Kock Pouch）、可控回结肠膀胱（Indiana Pouch）、可控回结肠膀胱（Mainz PouchⅠ膀胱）、阑尾输出道的可控回结肠膀胱术（Penn Pouch）等。可控尿流改道患者需要经常导尿，因此增加了逆行感染的概率。此类手术技术较复杂、需要较长的肠管，且术后输出道脱套失去控尿功能等并发症也较多，因此现在比较少用。
（8）经肛门排尿的可控性尿流改道：对肠道特殊患者，也是一种选择。但因逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损等并发症，临床应用已很少。
3.手术并发症处理
（1）下肢深静脉血栓：盆腔的肿瘤手术是下肢深静脉血栓发生的高危因素，尤其是全膀胱切除术这种长时间采取截石位的手术，术中、术后弹力袜的穿着，术后监测D—二聚体、查双下肢深静脉B超都是非常重要的。一旦发生深静脉血栓，需要及时采用低分子肝素进行治疗，卧床，制动，监测血氧饱和度和生命体征，必要时行肺部CTA排除肺栓塞。
（2）肠梗阻：肠梗阻是全膀胱切除+bricker术，以及原位新膀胱术较为常见的手术并发症，往往发生在术后1周左右，在患者进食后出现停止排气排便、腹胀、恶心、呕吐等症状，肠梗阻的发生往往和吻合口狭窄、肠道粘连、肠麻痹等因素有关，一旦发生梗阻，需要及时明确肠梗阻原因进行对症处理，如果是非绞窄性肠梗阻往往可以通过保守治疗缓解，包括胃肠减压、生长抑素、深静脉肠外营养支持、灌肠、口服石蜡油、中医针灸等。如果考虑为绞窄性肠梗阻，需要尽早进行剖腹探查，解除梗阻。
（3）肾盂肾炎：术后肾盂肾炎也是全膀胱术后较为常见的并发症，全膀胱尿流改道后患者往往在造口处留有单J管，一旦术后发生单J管引流不畅出现梗阻，就会导致肾盂肾炎的发生。所以，在术后第三天可以常规留取单J管中尿液进行培养，明确是否有感染，同时术后定期打开造口袋观察尿液引流通畅情况，也可预防早期肾盂肾炎的发生。一旦发生肾盂肾炎，应尽早根据药敏试验结果使用敏感抗生素进行治疗。
（4）尿瘘：术后早期，尤其是拔出单J管后，部分患者会出现尿瘘，往往发生于输尿管吻合口愈合不佳时，所以在缝合时进行间断无张力缝合，同时术后需要监测白蛋白水平，加强患者术后的营养支持，有利于吻合口的愈合，可以有效避免尿瘘的发生。原位新膀胱术患者如果术中缝合不确切，可能会出现新膀胱瘘，一般较小的瘘口往往可以通过留置导尿管自行愈合，极少数患者如果尿瘘无法改善，可能需要再次手术进行修补。(https://www.daowen.com)
（5）吻合口狭窄：全膀胱术后部分患者输尿管先天性原因狭窄，或手术时缝合技术的原因，可能会导致吻合口狭窄，后期会出现肾积水及肾功能不全，如果无法改善，则需要考虑进一步行PCN穿刺或重新置管解除梗阻。
4.保膀胱治疗 对于浸润性膀胱癌患者不愿意行根治性全膀胱切除术，可以采取MDT（多学科综合治疗模式），包括结合TURB、（局部+全身）化疗、放疗，以期实现膀胱及邻近淋巴结的局部肿瘤控制。
5.新辅助化疗
（1）尽管根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌公认的治疗方法，但其5年生存率仅50%，新辅助化疗后，患者病死率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%。常用的方案包括予MVAC新辅助化疗方案（甲氨喋呤30 mg/m2，第2天、15天、22天；长春花碱3 mg/m2，第2天、15天、22天；阿霉素30 mg/m2，第2天；顺铂70 mg/m2，第2天）；GC新辅助化疗方案（吉西他滨1 000 mg/m2，第1天、8天；顺铂70 mg/m2，第2天）（表4—6）。
（2）每3周为一个周期。至少应用2～4个周期基于顺铂的联合化疗，每2个周期需要监测肿瘤变化。
表4-6 常用化疗方案
（3）目前一般推荐新辅助化疗适用于术前身体条件较好、年纪较轻、肾功能血清肌酐清除率＞50 mL/min的患者，对于肾功能不全的患者，可以考虑使用卡铂替代顺铂。
（4）化疗与组学研究：异质性是膀胱癌基因组测序特点，近年一些研究表明，ERCC2、DNA修复基因的突变可作为新辅助化疗敏感性的生物标志物。基于转录组及蛋白组层面分析结果，国际上分型方法有MD安德森、UNC、TCGA分型，主要将膀胱癌分为Basal型及Luminal型。Basal型的总体预后较差，但其对化疗更加敏感，接受化疗后的远期生存率高于Luminal型。我中心采用法国curie分型模式，通过IHC回顾性分析中国人群队列中不同分型接受新辅助化疗的获益情况，结果提示Luminal型接受新辅助化疗的预后显著优于Basal型。
（5）据SWOG研究报道，新辅助化疗后pT0期患者的5年生存率可达85%，而pT+仅为57%；亦有研究支持新辅助化疗后TURBT确定cT0分期，可以较为准确地预测pT0；故对于cT0期患者，可以结合自身意愿，选择保留膀胱的综合治疗；对于新辅助化疗应答不佳的患者，考虑结合根治术后的病理/免疫组化乃至基因检测的结果，针对敏感的生物标志物，选择免疫、放射、靶向治疗等其他综合治疗手段；目前，相关的临床试验正在开展，进展、转移性膀胱癌的治疗详见转移及晚期膀胱癌章节。
6.辅助化疗
（1）对器官局限性膀胱癌（T1～T2期），没有证据表明辅助化疗可以改善生存率及膀胱切除后的局部病灶控制情况。相比新辅助化疗，辅助化疗在准确的病理分期后进行，避免了低转移风险患者的过度治疗，但可能会延误治疗。
（2）目前仍不明确即时辅助化疗或复发时化疗哪项更优，或者两种方案在OS终点方面是否等同。以顺铂为基础的联合化疗可获得长期的无疾病生存期，甚至是转移性疾病（仅有LN转移的患者）。
（3）对于临床T2期或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3—4，而术前未行新辅助化疗者，术后可采用辅助化疗；膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或pT3—4，术后亦可采用辅助化疗。以顺铂为基础的辅助联合化疗，在一般条件许可的情况下完成4～6个疗程。
7.随访与预后
（1）基于膀胱癌的高复发率，长期监测是膀胱癌诊治的关键；膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间和频率、肿瘤数目，以及是否存在原位癌等因素密切相关；结合近年报道，肌层浸润型膀胱癌的预后主要取决于肿瘤和淋巴结分期、组织学类型、脉管浸润、是否存在CIS、切缘阳性等；高龄、女性、高BMI指数、术前营养指标较低与造口旁疝发生率高相关。
（2）根治性膀胱切除术后随访主要关注肿瘤复发和尿路肠道吻合的相关并发症。
（3）根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关，局部复发和进展，以及远处转移在手术后的前24个月内最高，24～36个月时逐渐降低，36个月后则相对较低。
（4）推荐pT1期肿瘤患者每年尿液、尿液肿瘤标志物、血液、电解质、生化检查（肝肾功能）、胸部CT检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）、盆腔影像检查；pT2期肿瘤患者每6个月进行一次上述检查，而pT3期肿瘤患者每3个月进行一次。此外，对于pT3期肿瘤患者，应该每半年进行一次盆腔CT检查。对于肿瘤学分期达到Ⅳ期（pN+）的患者，建议每年进行一次PET—CT检查。需要特别指出的是，上尿路影像学检查对于排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在是有价值的，上尿路肿瘤虽然并不常见，但是一旦发现，往往需要手术治疗。
（5）全膀胱切除后接受尿流改道的患者，可能会出现维生素B12缺乏、代谢性酸中毒、肾功能恶化、尿路感染、结石症、输尿管吻合口狭窄、回肠膀胱术后造口并发症、新膀胱尿控问题/排空障碍；同时，全膀胱切除术后不同尿流改道术式者相互之间的比较，以及与正常人群之间的比较的焦点应充分考虑患者患病时间、年龄、性格、相处能力、文化背景、对手术方案及其术后可能面临处境的了解，以及患者完成问卷的方式、地点等各种因素的影响。
（6）术后患者出院后的早期随访极为重要，术后1个月内也是患者出现围手术期并发症的关键时期，所以建议专业团队对全膀胱切除患者出院后2周内进行电话随访，及时对每位患者的情况进行反馈，随访内容包括是否有发热、排气排便是否通畅、造口尿量情况、是否有腰酸腰涨等不适；术后1个月，建议患者进一步至门诊就诊，评估双肾B超、肾功能等指标，同时根据患者肿瘤病理情况制订下一步治疗方案。对于疑难病例，科室每周组织会诊，联合多学科讨论形式，全面评估，提出最佳的后续诊疗方案。