四、影像学诊断

1.超声检查 临床上多数肾细胞癌是超声检查时偶然发现。从理论上讲，由于肾脏结构改变，超声检查可以检出大多数肾癌，可以鉴别肾囊性和实性肿块。超声检查易显现外生性肾脏实质性肿块、肾外形改变，但是内生性肾细胞癌容易漏诊。目前可应用超声造影技术，以提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。

2.CT CT是肾肿瘤最主要和最常用的影像学检查方法。

（1）掌握肾肿瘤多期螺旋CT扫描的成像原理和诊断意义：① 平扫期可以真实反映肾肿瘤与正常肾实质组织密度的差别，多数肾细胞癌CT值与正常肾组织相似或低些，而且密度不均匀，可以有钙化。平扫期CT值也用于测量对比剂团注入后病灶的强化程度。肾错构瘤增强的表现与肾细胞癌相似，但平扫期可以见低于水密度的脂肪组织。肾囊肿注入出血造影剂无增强，但平扫组织密度高于正常肾组织。② 皮髓质期（动脉相），肾皮质强化而髓质尚未强化，因此分界明显；通常肾细胞癌因血管丰富、强化迅速而在此期得以显示；同时，此期扫描还可显示肾动脉及其分支；但是单行皮髓质期扫描可能漏诊隐藏于髓质中的小肿瘤和隐藏于皮质中与皮质强化程度相近的小肿瘤。③ 肾实质期（静脉相）通常可以显示大多数肿瘤，在这一期中，肾皮质和肾髓质强化程度相同，但肿瘤因内部血管结构与肾实质不同而呈现不同的强化，从而其轮廓得以显示。④ 排泄期，对比剂进入集合系统，肾盏、肾盂的形态得以显示，肿瘤与集合系统的关系在此期扫描中可以得到显示。

（2）不同类型肾细胞癌CT特点

1）透明细胞癌：在平扫期，CT值通常在30～40 Hu，与相邻肾实质相比，呈等密度或略低密度；如果瘤体内有坏死、液化，则可呈更低密度；若伴有急性出血或钙化，则呈较高密度。因此，透明细胞癌在CT平扫中通常表现为混杂不均匀密度。大部分透明细胞癌为富血供肿瘤，在增强后表现为典型的“快进快出”征象。在皮髓质期，肿瘤表现出与肾皮质同步，甚至早于肾皮质的明显强化，一般肿瘤越大，不均匀强化的特征越为明显，强化的程度可高于或接近于肾皮质。在实质期和排泄期，造影剂从肿瘤内快速的廓清，其强化程度迅速减弱，相对于此时呈持续强化的肾实质渐趋低密度。

2）乳头状癌属于少血供肿瘤，在CT平扫中通常呈等密度或偏低密度，在皮髓质期多数乳头状癌呈轻度强化或边缘性强化，肿瘤实质成分趋向于均匀强化，强化程度要明显低于透明细胞癌。有些乳头状癌因强化不明显甚至容易与复杂性囊肿相混淆，极少数肿瘤中度强化；实质期肿瘤维持原强化程度或稍有增加，一般呈轻、中度强化。

3）嫌色细胞癌在CT平扫中通常呈均匀等密度或稍高密度，皮髓质期表现为轻、中度强化，强化程度明显低于肾皮质，实质期多数肿瘤强化程度较皮髓质期增加，大多数肿瘤强化相对均匀，近30%的肿瘤出现轮辐状强化。(https://www.daowen.com)

4）集合管癌为少血供肿瘤，在增强CT皮髓质期肿瘤呈轻、中度强化，强化程度低于肾皮质而略高于肾髓质，肿瘤与肾实质分界不清，实质期呈进行性强化，密度低于肾实质，瘤肾分界稍清晰，部分边缘呈锯齿状。集合管癌的影像学类似于浸润肾实质的肾盂癌。

5）嗜酸性细胞瘤在CT平扫时呈等密度，增强后呈均匀或不均匀显著强化，可显示中央瘢痕，但无论是增强后的车辐状强化还是中央瘢痕，都不是嗜酸性细胞腺瘤的特异性CT表现，易与嫌色细胞癌相混淆。CT难以鉴别嗜酸性细胞瘤与肾细胞癌。

（3）肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常见的肾脏良性肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪组织按照不同的比例构成。CT平扫见—100～—10 Hu脂肪组织是诊断的关键，增强后呈不均匀与强化肾细胞癌相似。对于以平滑肌或血管为主的肿瘤在CT平扫时，其实质性成分呈高密度，若不采用薄层扫描或阅片不仔细，可能诊断为肾细胞癌。MRI在少脂型AML与肾细胞癌的鉴别上有一定的优势。

3.MRI MRI具有软组织分辨率高的特点，可同时进行多平面成像，在平扫时即可检出大多数的病灶。目前，肾脏MRI检查一般作为CT检查的补充，在鉴别诊断方面有一定优势。同时，由于MRI对比剂Gd—DTPA无肾毒性，可适用于肾功能不全或碘过敏的患者。

4.DSA 由于CT和MRI的优势，肾动脉造影已很少用于肾肿瘤的诊断，主要用于巨大或富血供肿瘤（如肾透明细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）的术前肾动脉栓塞；肾部分切除术后出血，并行选择性栓塞治疗。