入院后诊疗经过及随访

患者中年女性，反复发热伴胸痛7个月余。发病初期，咳嗽、咳痰、胸痛等肺部症状突出，多次查胸部CT均提示肺部炎症。行“左侧胸膜剥脱术+左下肺叶切除术”，病理提示炎性假瘤。本次患者因发热、胸痛加重，且出现上腹部疼痛和皮肤黏膜黄染再次入院。入院后腹部CT提示胆囊结石伴胆囊炎。给予“美罗培南、利奈唑胺、米卡芬净”联合抗感染治疗，对症退热、补液、化痰、保肝、退黄等治疗。多次留取血液、痰液、肺泡灌洗液、尿液、粪便培养，均无阳性发现。完善骨髓培养及骨髓活检，无异常发现。再次复查PPD试验、结核抗体、痰涂片找抗酸杆菌，均为阴性。

经上述处理患者体温逐渐下降，黄疸渐消退，肝生化指标恢复正常。复查腹部彩超：胆囊壁毛糙、增厚伴泥沙样结石；肝门部、腹腔及腹膜后多发实性肿块，考虑肿大淋巴结声像。为进一步明确病因，经患者及其家属知情同意，转入肝胆外科行“胆囊切除+肝组织活检+腹腔淋巴结活检”。开腹后发现肝脾大，肝脏表面多发白色结节状隆起，质地坚硬；肝门部淋巴结肿大。肝活检病理：肝小叶结构存在，肝细胞水肿伴点状坏死，汇管区淋巴细胞浸润伴肉芽肿形成，未见凝固性坏死（图1-2A、B）；肝门部淋巴结病理：肉芽肿性病变，肝组织、肝门淋巴结金胺O及抗酸染色均找到抗酸杆菌，光镜下菌体形态符合非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）特征（图1-2C～F）。

图1-2　肝脏、肝门部淋巴结病理(https://www.daowen.com)

A.肝组织低倍镜：汇管区扩大伴炎性细胞浸润及肉芽肿形成；B.肝组织高倍镜：汇管区明显扩大伴淋巴单核样炎症细胞浸润及肉芽肿形成，汇管区胆管尚存；C.肝门部淋巴结中倍镜：淋巴结结构消失，被膜下窦尚存，淋巴结内散在的微小肉芽肿形成；D.肝门部淋巴结高倍镜：淋巴结结构消失，局灶上皮样肉芽肿形成；E.抗酸染色：肝门淋巴结组织中可见抗酸染色阳性杆菌，呈红色，杆状或弯曲状；F.金胺O染色：肝门淋巴结组织经荧光染色镜检可见少量亮绿色荧光，呈杆状或弯曲状

依据临床症状、影像学表现及病理结果，诊断为播散性非结核分枝杆菌病（disseminated non-tuberculous mycobacterial disease，NTM病），抗菌药物调整为“吡嗪酰胺+乙胺丁醇+异烟肼+左氧氟沙星+阿米卡星+克拉霉素”，继续保肝及对症支持治疗。患者发热、胸痛症状好转。住院治疗2周，病情无反复，遂带药出院，继续抗分枝杆菌治疗。

随访：患者半年后再次出现发热伴胸部、腹部疼痛，考虑分枝杆菌耐药，给予调整抗分枝杆菌药物，但治疗效果欠佳，约2个月后患者死亡。