入院后诊疗经过及随访

根据患者发病前暴露于热环境中（当天气温34℃，患者穿着运动型长衣长裤），在跑步过程中晕倒，送至当地医院后，查体温40℃，伴有意识障碍，谵妄，血压下降，并伴有多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），包括神经、肝脏、肾脏、心血管，故热射病诊断成立。该患者肝脏损害显著，入院后查凝血功能进行性加重，转氨酶显著升高，伴胆红素、血氨升高，急性肝衰竭诊断成立，治疗上予以监测生命体征，营养支持，维持循环、体液内环境稳定，预防感染，复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝，熊去氧胆酸利胆，精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸降血氨，先后进行了5次血液净化（10-13—10-18），同时甲泼尼龙抗炎（50 mg，每天1次，静脉滴注，之后逐渐减量）。10-25复查血生化：谷丙转氨酶213 U/L，谷草转氨酶49 U/L，γ-谷氨酰转肽酶199 U/L，总胆红素45 μmol/L，直接胆红素31 μmol/L，总胆汁酸96 μmol/L，肌酐49 μmol/L，血氨24 μmol/L，凝血功能INR 1.29。经治疗，患者病情平稳后，10-28进行了肝穿刺活检，病理提示肝细胞气球样变，少许空泡脂肪变性，可见点灶状坏死及嗜酸性变，中央静脉周围3区肝细胞呈区带性融合坏死脱失，继发出血及炎症细胞浸润，少数肝细胞及毛细胆管内轻度胆汁淤积，肝血窦内肝巨噬细胞增生，汇管区纤维组织增生，CK7/CK19染色显示胆小管数量减少，形态欠规则。考虑急性重症肝炎伴胆小管损伤、数量减少，少数肝细胞脂肪变及胆汁淤积，首先考虑灌注异常相关（图28-1）。

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图28-1　肝穿刺病理

2021-10-29患者病情好转后出院，出院后继续口服熊去氧胆酸治疗，并在门诊定期随访。12-13复查血生化：谷丙转氨酶46 U/L，谷草转氨酶29 U/L，γ-谷氨酰转肽酶41 U/L，总胆红素13 μmol/L，直接胆红素5.6 μmol/L，总胆汁酸4 μmol/L，INR 1.02。