入院后诊疗经过及随访
该患儿既往体健，无明显诱因下急性起病，且进行性加重，表现为低热、皮肤及巩膜黄染、酱油色尿；血常规提示重度贫血，呈网织红细胞比例显著升高且Coombs试验阴性的溶血性重度贫血；凝血功能显著异常，凝血酶原时间大于20秒，国际标准化比值大于2.0，不能被维生素K1纠正，考虑存在儿童急性肝衰竭。肝功能提示总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著增加，但转氨酶增加不显著，其中AST/ALT＞2.2，ALP/TB（mg/dL）＜4，铜蓝蛋白水平较低，眼科会诊提示K-F环阳性，因此考虑该患儿诊断为肝豆状核变性的可能性大。
该患儿由于病情重，从急诊初诊时直接收治儿童ICU，入院后积极实时评估病情，维持内环境稳定，营养支持，抗生素抗感染，并予以相应的对症治疗，包括精氨酸、乳果糖、氢氯噻嗪、螺内酯、悬浮红细胞、冷沉淀、白蛋白、丙种球蛋白输注等。同时完善初步检查，综合病情及辅助检查结果初步考虑原发病为肝豆状核变性时，予以行血浆置换（PE）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、锌剂、小剂量青霉胺治疗，之后青霉胺逐步加量。经上述治疗，患儿病情逐步好转（图14-1～图14-4），转入普通肝病病房，继续调整青霉胺剂量后，病情平稳予以出院随访。出院后规律服用葡萄糖酸锌及青霉胺，规律随访；出院后1个月，血红蛋白维持在120 g/L以上，凝血功能、胆红素恢复正常范围，仍有转氨酶异常，继续葡萄糖酸锌及青霉胺口服治疗（图14-1～图14-4）。
随访期间患儿基因检查结果回报提示ATP7B基因2个变异，NM_000053.4，c.994G＞T，p.Glu332X；c.1529T＞C p.Leu510Pro，均为已知致病变异。该患儿确诊为肝豆状核变性，以较为少见但较危重的急性肝衰竭和溶血性贫血起病。急性肝衰竭发作时，该患儿铜蓝蛋白水平为0.134 g/L，病情稳定时复查铜蓝蛋白为0.06 g/L。
1年后患儿肝功能（包括胆红素、转氨酶、白蛋白）、凝血功能、血常规均正常范围且稳定，24小时尿铜64 μg，予以停用青霉胺，单用葡萄糖酸锌片口服，继续随访半年，病情平稳，上述检查均在正常范围（图14-1～图14-4）。
图14-1 患儿第1次入院、出院及随访的胆红素水平变化
图14-2 患儿第1次入院、出院及随访的肝酶水平变化
各项指标复常后家属自觉患儿病情平稳，未继续随访。自行不规律口服葡萄糖酸锌片治疗，失访2～3年。2020-10（距离上次发病4年3个月）开始出现胃纳不佳，活动量下降，行走后疲倦，家长仍未予以重视。3周后再次皮肤及巩膜黄染再次就诊，查肝功能、血常规、凝血功能均显著异常，表现为溶血性贫血、凝血功能障碍及胆红素升高，异常特点同4年前初诊时（表14-1），考虑患儿肝豆状核变性治疗不规律，病情进展，再次急性发作。考虑本次病情较上次轻，尚无急性肝衰竭，再次加用青霉胺联合葡萄糖酸锌口服治疗，病情好转。
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图14-3 患儿第1次入院、出院及随访的白蛋白和INR变化
图14-4 患儿第1次入院、出院及随访的血红蛋白水平及网织红细胞比例变化
表14-1 再次起病和第1次起病肝功能、凝血功能、血常规、血氨水平比较
注：TB，总胆红素；DB，直接胆红素；ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；GGT，γ-谷氨酰转肽酶；ALB，白蛋白；ALP，碱性磷酸酶；PT，凝血酶原时间；INR，国际标准化比值；Hb，血红蛋白；RET，网织红细胞；WBC，白细胞；PLT，血小板。
本次入院后予以肝穿刺检查，肝脏病理结果回报：肝小叶结构较紊乱；肝细胞气球样变，部分肝细胞内见大小不一的空泡、小泡性为主；汇管区纤维组织增生并分隔肝小叶，可见桥接样纤维化假小叶形成；Masson染色示汇管区纤维组织增生并分隔肝小叶，可见桥接样纤维化及假小叶形成；网状纤维染色示状支架结构存在、部分塌陷、排列紊乱。结论：考虑肝硬化伴肝细胞轻度脂肪变性（小泡性为主），符合肝豆状核变性组织学改变（图14-5）。
图14-5 肝组织Masson染色结果