·关键问题1 自身免疫性肝炎（AIH）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）如何鉴别诊断？
典型的非酒精性脂肪性肝炎与自身免疫性肝炎往往不难鉴别：前者多见于糖脂代谢异常的超重人群，肝生化指标大多轻度异常，MRI、超声（包括瞬时弹性成像）和CT等影像学检查有脂肪肝特征性表现；而后者女性多见，肝功能反复异常，转氨酶升高幅度范围较大，大多有一种或几种自身抗体阳性，同时血清IgG和/或γ球蛋白升高，常合并其他自身免疫性疾病等。但临床也常遇到不典型的患者，如脂肪性肝病同时具有自身抗体阳性及高IgG和/或γ球蛋白血症等AIH的临床特点。这部分患者的肝炎症损伤乃至肝纤维化、肝硬化是由NASH引起还是由AIH引起，抑或兼而有之？病因不同，治疗的方法也各异，如AIH常用糖皮质激素，但该药可加重肝细胞脂肪变。因此，明确诊断非常重要，这时就需要通过肝组织学检查来仔细鉴别。
AIH的炎症细胞浸润常以汇管区和肝界板处为主，且可深入肝腺泡，形成中重度界面炎或桥接坏死、融合性坏死，还可见玫瑰花结样排列的肝细胞。不同病程的AIH常可有其他病理表现，出现如气球样变性等肝细胞损伤。晚期以坏死性炎症为表现的AIH还可存在广泛的小叶性炎症和实质塌陷，其组织学特征可能与NASH相似，导致混淆。AIH随病程进展出现不同程度的纤维化，其纤维化以汇管区周围多见，多见汇管区-汇管区（portal-portal，P-P）、汇管区-中央静脉（portal-central，P-C）纤维间隔，进而发展为肝硬化。
与AIH相比，NASH汇管区炎症轻且没有淋巴细胞、浆细胞性界面炎。NASH所致肝纤维化的特点是以肝腺泡第3区为起始，沿中央静脉周围（perivenular）、血窦（sinusoidal）及肝细胞周围（pericellular）发展，呈“鸡笼网”（chicken wire）样。当NASH进展至肝硬化阶段，早期肝细胞脂肪变、气球样变等特征性病理改变可以继续存在，也可能逐渐消失（burn out），前者肝硬化病因不难诊断，后者则需要根据既往病史、以腺泡3带为主的窦周纤维化及多见中央静脉-中央静脉（central-central，C-C）、中央静脉-汇管区（central-portal，C-P）纤维间隔等病理特点作出判断（表5-1）。
AIH与NASH的鉴别诊断还应考虑到药物性肝损伤和肝豆状核变性等疾病，而治疗随访的结果也是对诊断正确与否的重要评估标准之一。(https://www.daowen.com)
病例1超声、MRI均提示有脂肪肝，但同时也有多种自身抗体阳性，IgG水平明显升高；病例2有长期脂肪肝病史，自身抗体弱阳性，γ球蛋白升高。2例肝硬化病例通过肝组织学检查分别提示自身免疫性肝炎后肝硬化和非酒精性脂肪性肝硬化。通过给予相应的病因治疗后随访观察疗效，进一步证实了诊断的可靠性。
表5-1 AIH与NASH的主要异同点比较
注：ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；GGT，γ-谷氨酰转移酶；ANA，抗核抗体；ASMA，抗平滑肌抗体；抗LKM-1，抗肝肾微粒体抗体1。