现病史

患者于2005年献血时检查发现乙型肝炎表面抗原阳性，未行进一步诊治，平素无明显不适。2015年在靖江某医院因“胆囊息肉、胆囊炎”行胆囊切除术，术前检查提示乙型肝炎小三阳，腹部B超提示脾大，肝脏形态未见明显异常，未予以特殊治疗。之后患者每3个月定期复查肝功能、甲胎蛋白、肝脾B超等无特殊改变。2017-12在上海某医院检查示HBV-DNA 6.9×103 U/mL，HBsAg 2729 U/mL，HBeAg阴性，HBeAb阳性。肝功能：谷丙转氨酶26 U/L，谷草转氨酶19 U/L，总胆红素36.2 mmol/L，白蛋白43 g/L，国际标准化比值1.2。B超：肝右叶钙化灶，脾大，胆囊切除，腹腔未见积液，门静脉系统未见特殊。肝瞬时弹性超声：硬度6.4 kPa。之后住院行肝穿刺，病理结果示慢性肝炎CH-G1S1，未予以抗病毒治疗。2019年下半年起出现明显消瘦，半年体重下降10 kg。2019-10出现双足水肿，未进一步诊治。2020-01患者因“心包积液伴双下肢水肿”在靖江某医院心内科住院，腹部MRI示脾大，副脾，肝S6段细小囊肿，胆囊术后缺如，盆腹腔和骶前积液，双侧胸腔少量积液，右侧为著，心包积液，双侧腹壁皮下软组织轻度水肿，双肾周筋膜稍厚。乙型肝炎标记：HBsAg 448.81 U/mL，HBeAb阳性，HBV-DNA 103 U/mL；肝功能正常；国际标准化比值1.35，凝血酶原时间15.3秒，APTT 31秒；甲状腺功能示FT32.32pmol/L（3.1～6.8），FT47.2 pmol/L（12～22），促甲状腺素15.11 μU/mL（0.27～4.2）；AFP、CEA、CA19-9无殊；抗核抗体HEP2/猴肝颗粒型1∶100阳性，其余自身抗体阴性；铜蓝蛋白正常。拟诊“甲状腺功能减退”，开始补充甲状腺素片。但甲状腺功能水平始终低下，不易纠正。2020-03因腹胀加剧，在南京某医院行超声及MRI检查提示下腔静脉肝后段及三支肝静脉汇入段局部管腔狭窄，考虑布-加综合征可能，但进一步下腔造影检查提示下腔静脉血流通畅，未见明显充盈缺损，测肝静脉楔压25 cmH2O，较正常明显升高。建议患者行经颈静脉肝内门体分流术，但患者拒绝后予以出院。2020-04复查CT提示肝硬化，脾大，副脾；门静脉高压（门静脉直径19 mm），腹水，腹腔内系膜、脂膜炎改变，肝实质内未见异常强化灶，腹膜后数枚较大淋巴结，下腔静脉肝后段管腔较狭窄，遂加用恩替卡韦抗病毒治疗。2020年5月至7月期间，患者在靖江某医院因腹胀多次住院，予以放腹水及利尿后出院。2020-09-04因“顽固性腹水”再次收住上海某医院，复查HBV-DNA低于检测下限。腹水化验：白蛋白16.9g/L，腹水白细胞152×106/L，单个核细胞83%，多核细胞17%，李凡他试验阴性。肝功能：谷丙转氨酶10 U/L，谷草转氨酶11 U/L，总胆红素17.7 μmol/L，白蛋白31 g/L，球蛋白25.7 g/L，国际标准化比值1.1。腹部B超示肝硬化，胆囊切除术后，胆道未见扩张，重度脾大，腹腔大量积液；肝脏MRI增强（图22-1）：肝右叶小囊肿；右前叶结节，恶性结节待排；肝硬化，门静脉高压；脾内少许钙化灶脾大、副脾；腹腔积液，两侧胸腔少量积液（右侧为著）伴两下肺部分膨胀不全。肝瞬时弹性超声：硬度14.3kPa。行经颈静脉肝穿刺，肝脏病理示：少量肝组织示见约16个肝小叶范围，11个汇管区，小叶内肝细胞弥漫疏松化，少数肝细胞脂肪变，点状坏死。汇管区炎细胞浸润，网状纤维染色、Masson染色显示汇管区纤维组织增生，未见肝硬化，考虑慢性肝炎CHB-G1S1。予以“恩替卡韦、呋塞米、螺内酯、托拉塞米、卡维地洛、利福昔明”及护肝、补充白蛋白、放腹水等治疗。为进一步明确腹水原因来我科住院。患者近2周因腹胀每天放腹水1500 mL左右。

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图22-1　2020-03肝脏MRI