·关键问题1　该患者顽固性低血糖的原因是什么？

该患者的低血糖发作表现符合Whipple三联征。Whipple三联征是血糖浓度低于正常引起的一组临床综合征，其典型临床表现有：①自发性周期性发作低血糖症状，以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为特异表现；②发作时血糖低于2.8 mmol/L；③经葡萄糖或胰高血糖素纠正低血糖后，症状可缓解。

Whipple三联征患者中的低血糖可由多种原因引起，在评估其病因时，我们首先应该了解低血糖发作时同步胰岛素及C肽的水平（图19-4）。对于非糖尿病的患者，如表现为非高胰岛素血症性低血糖，且垂体及肾上腺皮质功能正常、无肝肾衰竭时，应高度怀疑非胰岛β细胞肿瘤，通常是间叶细胞（如纤维肉瘤）、血管（如血管外皮细胞瘤）或上皮细胞来源的肿瘤。当此类肿瘤过度产生未成熟的胰岛素样生长因子2（IGF-2），激活胰岛素受体，从而增加骨骼肌对葡萄糖的利用，抑制肝脏中的葡萄糖的释放和糖异生，将导致低血糖。这类肿瘤患者的初始症状通常是低血糖，特别在空腹或者运动后，可能出现意识模糊、嗜睡、出汗甚至昏迷。

另一种潜在的病理生理机制可能是正常的肝脏组织被广泛的肿瘤所替代，由于肝糖原储存量低从而导致低血糖。有广泛肝脏肿瘤负荷的患者出现的低血糖时，常见的症状是消瘦和腹痛。

虽然本病例由于实验室条件限制无法进行IGF-2的检测，但有文献报道胃神经内分泌肿瘤可过度产生IGF-2。同时患者肝脏神经内分泌肿瘤负荷大，肝脏储备能力差而糖原生成、糖异生不足导致血糖基础水平极低；又由于门静脉高压导致胰岛素分泌后聚积肝前，无法完全进入体循环而使餐后血糖高峰延迟。推测以上三个原因同时导致了患者顽固性低血糖反复发作。(https://www.daowen.com)

图19-4　Whipple三联征的评估

PHHI：婴儿高胰岛素性低血糖症；NIPHS：非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征