·关键问题1 该患者诊断为“非结核分枝杆菌感染”的结论可靠吗？为何NTM感染诊断如此困难？
该患者在行剖腹探查前多次行痰液、肺泡灌洗液、血液、骨髓等培养，均未检出致病菌。肺及胸膜切除标本病理诊断为“炎性假瘤”，抗酸染色未检出抗酸杆菌。但剖腹探查发现患者肝脏表面有明显的结节样病灶，肝门部淋巴结肿大，肝组织、肝门部肿大淋巴结病理可见“肉芽肿性病变”，金胺O及抗酸染色均找到抗酸杆菌（图1-2）。因此，分枝杆菌感染的诊断是可以成立的。一般情况下，结核杆菌镜下长2.5～4 μm，宽0.3～0.6 μm，麻风杆菌镜下长4～7 μm，宽0.3～0.5 μm，而本例抗酸杆菌镜下长6～13 μm，宽0.5～0.9 μm，较前两者更粗、更长，形态符合NTM。肝脏、淋巴结均可见“肉芽肿性病变”。结合患者长期发热、白细胞计数升高等全身感染的临床表现，最终临床诊断为“播散性非结核分枝杆菌病”。
主要诊断依据为：①从事暴露NTM高风险职业，患者发病前为海鲜餐馆的厨师，长期宰杀和烹饪鱼、虾、贝、蟹等海产品，而海产品是最易寄生分枝杆菌的媒介。患者经常接触海产品，并有多次被海产品刺伤皮肤和肌肉的经历，有暴露和感染NTM的机会。②免疫功能低下，患者入院查CD4+细胞24.7%，CD8+细胞36%，CD4+细胞/CD8+细胞值明显降低，提示患者T细胞免疫功能低下，属NTM易感人群。但其HIV抗体阴性且未服用免疫抑制剂。美国NTM感染死亡病例中，2%的患者存在原发性免疫功能缺陷。③皮肤可疑感染病灶，患者右腕关节外侧可见一3cm×2cm灰色结节，但没有红、肿、热、痛的局部炎症表现。追间病史患者叙述该病灶发生在出现发热、胸痛以前，是在处置海产品外伤后形成的，受伤时有局部红肿和疼痛，提示NTM皮肤感染可能。④发热、乏力、食欲减退、体重降低等全身感染的临床表现和白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率升高等感染性疾病的实验室依据。⑤肝脏、肝门部淋巴结、肺及胸膜“炎性肉芽肿”病变，并且肝组织和肝门部淋巴结抗酸染色及金胺O染色阳性。
该患者为何此前经历了多次活检仍难以明确病原学诊断呢？NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上有许多共同性，病理改变与结核相似，两者较难鉴别。病理取材少、取材不准及疾病不同阶段的病理变化各不相同，加大了诊断难度。病原学标本采集干扰因素多：部分NTM需要在特殊环境下培养（如嗜血分枝杆菌在含铁离子的培养基上才能生长；蟾分枝杆菌最佳生长温度为45℃；溃疡分枝杆菌培养需要8～12周）；NTM广泛存在于自然界，需区分污染或定植导致假阳性；不同临床标本分离培养的NTM临床意义不同（痰液标本需多次培养阳性才可诊断；活检组织来源的标本分离到NTM可考虑为致病菌）。为提高临床实验室NTM检验水平，《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》根据各地NTM分离率的不同，对诊断流程进行了规范（图1-3）。该患者由于当时没有留取新鲜组织标本，只能通过蜡块组织提取病菌的DNA应用多色熔解曲线等高灵敏度病原学检测方法确诊。(https://www.daowen.com)
图1-3 NTM实验室筛查推荐流程
AFB：抗酸杆菌；MTC：结核分枝杆菌复合群；PCR：聚合酶链反应；NTM：非结核分枝杆菌