·关键问题1 多次影像学皆提示肝内胆管细胞癌可能。肝内胆管细胞癌的影像学特点是什么？与其他肝内占位性...
肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。它多发生在肝内末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的胆管癌，也称为周围型胆管癌。其危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、复发性化脓性胆管炎、肝管寄生虫感染、病毒性肝炎、胆管腺瘤、胆管内翻乳头状瘤、Caroli病、二氧化钍暴露、吸烟及慢性伤寒带菌者等。ICC的CT平扫多表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描为乏血供表现，动脉期可见肿瘤边缘呈轻度环状强化，门静脉期肿瘤边缘显示为低密度环，中心渐进性强化。由于ICC肿瘤沿邻近胆管浸润生长，造成胆管管壁增厚，引起管腔狭窄，导致胆管内癌栓形成，因此常可见远端胆管显著扩张。ICC的强化特征是肿瘤外周大量的成活肿瘤细胞和少量纤维组织，其血供相对丰富，故动脉期边缘强化；而肿瘤中央存在较多纤维组织和较少肿瘤细胞，造影剂在血管与纤维间质之间扩散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，因而出现延迟强化。该患者腹部CT平扫为低密度，形状不规则，动脉期病灶周围强化，乏血供表现，与ICC的CT表现类似，故初期考虑该诊断。
不考虑其他肝占位性病变的原因为：①原发性肝细胞肝癌常伴有乙型肝炎病毒感染、肝硬化病史，甲胎蛋白升高，有假包膜，肿瘤较大时多有门静脉瘤栓，增强扫描多呈“快进快出”方式，该患者无以上特征故不考虑；②肝海绵状血管瘤强化程度较胆管细胞癌更为显著，强化特点为“早出晚归”，故不考虑；③肝脓肿常有高热、寒战反复发作，呈单房或多房性脓腔，壁明显强化，周围低密度水肿带形成“晕征”，病灶内液气平面的出现有较高鉴别诊断价值。该患者无发热，炎症指标均不高，故不考虑其他肝占位性病变。(https://www.daowen.com)
从早期的可疑诊断到排除ICC诊断有赖于病理及诊断性驱梅治疗的显著疗效。两次肝占位穿刺病理均未见肿瘤细胞，但可见肝组织内大量肉芽肿结节，局部凝固坏死及干酪坏死，伴大量多核巨噬细胞浸润，提示特殊感染。患者的梅毒病史有重要提示意义，肝梅毒树胶样肿在CT上表现为类圆形低密度影，多有环形强化，病理为大量弥漫炎性纤维组织增生，可见灶性凝固性坏死，周围较多浆细胞、组织细胞浸润。推测其形成的机制可能为机体对梅毒螺旋体的迟发性变态反应，激活吞噬细胞吞噬、破坏梅毒螺旋体，形成炎症反应、肉芽肿样变，即树胶样肿。由于炎症细胞弥漫浸润及小血管炎症，局部组织可能缺血缺氧导致坏死。驱梅治疗后的显著疗效更加确认了肝梅毒树胶样肿的诊断。