入院后诊疗经过及随访
患者以消化道症状和肌无力为主诉入院，针对军事训练后出现恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状，首先需要排除急慢性消化道疾病，如果能确定患者是消化道疾病的话，那么乏力、消瘦、低钠血症、低钾血症和低血糖就有可能是其继发的临床表现和并发症。因此，在常规实验室和影像学检查后，进一步完善电子胃镜和消化道造影，胃镜提示“非萎缩性胃炎，伴胆汁反流”，由于患者体质虚弱，恶心、呕吐明显，清洁肠道有一定困难，暂缓肠镜检查，予以全消化道钡餐造影检查，提示“慢性胃炎；胃肠蠕动减弱”，粪常规化验未见异常，通过上述检查提示消化道疾病所致严重营养不良、脂肪肝和电解质紊乱等可能性较小。其次考虑到患者平素体弱、身材矮小，入院检查发现重度脂肪肝，但患者否认脂肪肝病史，其是否可能存在未知的原发性疾病，经训练刺激后，体力消耗较大，进一步诱发“急诊脂肪肝”呢？于是，我们将诊断的方向转移到排查遗传代谢性疾病。按照“从简到繁，从易到难”的策略。首先检测了与生长发育相关的生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素等垂体前叶激素和血清皮质醇、皮质酮、甲状腺素等内分泌激素，结果均正常，常见内分泌疾病可以排除；其次，患者的铜蓝蛋白、血清铁蛋白、α-抗胰蛋白酶，G-6-PD均未见异常，排除Wilson病、血色病、蚕豆病、α-抗胰蛋白酶缺乏症等青少年常见的遗传代谢性疾病。另外，患者有重度脂肪肝，肝活检是发现病因线索的重要诊断手段，遂予以完善肝穿刺活检术，病理结果显示：大泡和微泡混合型重度脂肪肝（图10-1），余无其他特殊发现。
常规临床检查没有发现病因诊断线索。考虑到患者为青少年，重度脂肪肝伴肌无力，肝功能、肌细胞酶谱均有明显升高，肝和肌细胞均为线粒体丰富的器官和组织，遗传代谢性肝病和肌病的可能性较大。而对于该类疾病，基因检测十分必要。遂完善全外显子基因测序及线粒体基因检测。治疗上予以留置鼻空肠管，给予肠内联合肠外营养治疗，大量补充肠内外营养物质，患者虽然仍有反复恶心、呕吐，肝功能异常，但精神状态有所好转。
基因检测：检出1个与患者临床表型相吻合的致病性ETFDH基因突变（表10-1、图10-2）。该基因突变可引起“多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏”，引起脂肪酸β氧化障碍及支链氨基酸、赖氨酸、色氨酸代谢障碍，导致三磷酸腺苷的生物合成受损、各器官过多的脂质积累和糖异生不足，诱发脂肪肝和肌肉细胞损伤。
图10-1 肝活检病理表现
A～C.大泡和微泡混合型重度脂肪肝
表10-1 高通量基因测序结果
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最终诊断：多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（迟发型）（multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MADD）。
确诊当天立即给予：维生素B2（核黄素）100 mg，每天1次，口服；左卡尼汀10 mg，每天2次，口服；以及低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。此方案治疗第5天，患者恶心、呕吐症状明显改善。2周后患者拔除鼻空肠管，可自行行走，转氨酶及肌酸磷酸肌酶恢复正常。出院后1个月余复查，转氨酶及肌酶均正常。腹部影像学提示脂肪肝明显改善，肝体积恢复正常。患者持续“维生素B2100 mg，每天1次，口服；左卡尼汀10 mg，每天2次，口服”治疗，并坚持低蛋白质、低脂肪、高碳水化合物饮食。半年后随访，患者肝功能、肌酶正常且保持平稳，腹部CT提示脂肪肝完全缓解，治疗前后肝平均循环数阈值（Ct值）从18升至67（图10-3）。
图10-2 一代测序验证结果
图10-3 治疗前后肝变化
A.治疗前；B.治疗后2个月；C.治疗后8个月