背景知识介绍

非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。非结核分枝杆菌病是指在感染NTM后，引起肺、皮肤、骨骼、淋巴结、肝等相关组织、器官的病变。2010年第5次全国结核病流行病学调查表明，分枝杆菌菌株的NTM分离率为22.9%。

迄今发现NTM菌种190余种，14个亚种。根据NTM的生长速度可分为快速生长型和缓慢生长型。根据Runyon分类法可分为：Ⅰ组，光产色菌；Ⅱ组，暗产色菌；Ⅲ组，不产色组；Ⅳ组，快速生长型分枝杆菌。NTM广泛存在于水、土壤，可以通过直接接触、气溶胶或污染物传播，部分可见人传人现象（囊性肺纤维化患者间可出现脓肿分枝杆菌传播）。

NTM病的病理改变与结核病类似，但其毒力较结核分枝杆菌弱，其病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见。《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》指出：①NTM肺病的病理组织所见包括以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，以类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应，以及浸润相关细胞消退伴肉芽肿相关细胞萎缩和胶原纤维增生为主的硬化性反应3种组织病理变化。②NTM淋巴结炎的病理所见早期形成以淋巴细胞、类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞为主的肉芽肿，累及的淋巴结粘连成串、肿大、质韧，可形成纤维化和钙化，亦可迅速形成干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。③皮肤NTM病病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例中交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性炎症。④播散性NTM病可侵犯全身多个器官，最常受累的是肝、淋巴结、胃肠道，其次为肺、骨髓、心、肾。可见上述器官的肿大，镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边界模糊，由具有特征性的纹状泡沫样组织细胞组成，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节。(https://www.daowen.com)

大多数NTM对一线抗分枝杆菌药物耐药率高，疗效并不确切且药物不良反应明显，临床医师需权衡利弊，综合判断治疗时机，选择合适的治疗方案。指南推荐的治疗原则如下：①确诊的NTM病需进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色和/或影像学有空洞的NTM肺病。②由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏结果十分重要。③制定NTM病化疗方案时应根据药敏试验结果选用药物。④不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。⑤不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。⑥对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。⑦需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理药物的不良反应。在NTM培养转阴后需继续治疗12个月以上。

抗NTM治疗用药种类多，治疗耗时长，不良反应多，部分可出现严重不良反应，导致患者依从性差，治疗不规范，甚至中止治疗，预后不佳。播散性NTM病常病情重，病死率高，治愈率仅为20%，60%的患者需要长期抗NTM治疗。及时诊断、选择合适的治疗方案，以及密切监测不良反应对改善患者预后至关重要。